ТН или ТТН: есть ли право выбора?
Товарная и товарно-транспортная накладная — первичные документы, оформляемые при перевозках. Но, несмотря на это, иногда организация не может выбирать, какой из них использовать. Это происходит при перевозках алкогольной и спиртосодержащей продукции.
Когда оформляют транспортную накладнуюТранспортная накладная — первичный документ, который обязателен при заключении договора на перевозку грузов автомобильным транспортом (ч. 1, 2 ст. 8 Федерального закона от 08.11.2007 № 259-ФЗ «Устав автомобильного транспорта и городского наземного электрического транспорта»). Форма транспортной накладной для оформления перевозок автомобильным транспортом утверждена постановлением Правительства от 21.12.2020 № 2200.
Транспортную накладную оформляют, когда груз покупателю доставляет:
- компания-перевозчик;
-
при самовывозе покупателем товара со склада продавца. Но только в случае, если при этом он пользуется услугами транспортной компании.
Если самовывоз осуществляется собственным транспортом покупателя, накладная не нужна. Перевозку подтвердят данные путевого листа; - продавец собственным транспортом. Но в таком случае в договоре поставки должно быть указано условие о доставке, а ее стоимость определена отдельно от стоимости товара. Если стоимость доставки товаров в договоре поставки включена в стоимость товаров, то оформлять транспортную накладную не надо.
Если самовывоз осуществляется собственным транспортом покупателя, накладная не нужна. Перевозку подтвердят данные путевого листа;По общему правилу выписывает ее та организация, которая заказывает перевозку — грузоотправитель. Но в договоре стороны перевозки могут предусмотреть, что накладную должен выписать сам перевозчик (ч. 1 ст. 8 Устава автомобильного транспорта).
С 1 января 2022 года транспортную накладную можно оформлять как на бумаге, так и в электронном виде.
В транспортной накладной грузоотправитель и перевозчик согласовывают условия перевозки. При этом стороны не лишены права включить в нее реквизиты, позволяющие отразить конкретные обстоятельства исполнения договора перевозки.
Например, наименование иных лиц, которые имеют отношение к перемещению груза в рамках конкретного договора перевозки, — клиента, экспедитора, выступающего в роли грузоотправителя, лица, от которого забирается груз. Хотя это и не накладывает на эти стороны дополнительных обязанностей (письмо ФНС от 27.05.2021 № ЕА-4-26/7321@).
Когда оформляют товарно-транспортную накладнуюЦентр обучения «Клерка» приглашает на бесплатный вебинар о том, как первичка может спасти компанию от претензий: подробности тут.
Товарно-транспортная накладная — первичный документ, предназначенный для учета движения товарно-материальных ценностей и расчетов за их перевозки автомобильным транспортом. Ее унифицированная форма утверждена постановлением Госкомстата от 28 ноября 1997 г. № 78.
Вместе с тем товарно-транспортная накладная является документом, который удостоверяет легальность производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции.
И она служит основанием для заполнения специальных деклараций, представляемых в рамках контроля за оборотом этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции.
Поэтому оформлять товарно-транспортную накладную обязательно при перевозке этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции. Вид транспорта, который используется для перевозок, значения не имеет. А вот если для перевозок алкогольной продукции используется автомобильный транспорт, то дополнительно к ТТН понадобится оформить еще транспортную накладную.
При этом товарно-транспортную накладную нужно составлять при любом перемещении такого груза, даже между собственными обособленными подразделениями (п. 2 письма Росалкогольрегулирования от 31.01.2017 № 2148/03-04).
Следовательно, при отгрузке алкогольной и спиртосодержащей продукции надо оформлять только товарно-транспортную накладную. На это обратил внимание Минфин в письме от 07.09.2021 № 27-05-16/72440. Заменить ТТН в таком случае транспортной накладной нельзя.
О необходимости составления транспортной накладной по новой форме — Новости — КонсультантПлюс Свердловская Область
05 апреля
Материалы журнала «Консультант Свердловская область»
Автор: Брызгалин Аркадий Викторович, генеральный директор Группы компаний «Налоги и финансовое право», кандидат юридических наук | |
Соавтор: Вятчинова Татьяна Ивановна, ведущий специалист Группы компаний «Налоги и финансовое право» |
С 25 июля 2011 года при перевозке грузов должна использоваться новая форма транспортной накладной, утвержденная Постановлением Правительства РФ от 15.04.2011 г.
№ 272 «Об утверждении Правил перевозок грузов автомобильным транспортом» (далее – Правила).
Отношения, возникающие при оказании услуг автомобильным транспортом, регулируются Федеральным законом от 08.11.2007 № 259-ФЗ «Устав автомобильного и городского наземного электрического транспорта» (далее – Закон № 259-ФЗ).
Правила были разработаны во исполнение статьи 3 Федерального закона от 08.11.2007 № 259-ФЗ «Устав автомобильного транспорта и городского наземного электрического транспорта». Согласно данной статье «Правительство Российской Федерации утверждает правила перевозок пассажиров и багажа автомобильным транспортом и городским наземным электрическим транспортом, а также правила перевозок грузов автомобильным транспортом».
До введения новых Правил продолжали действовать Правила перевозок грузов, утвержденные еще в 1971 году (Общие правила перевозок грузов автомобильным транспортом, утв. Минавтотрансом РСФСР 30.07.1971), которые не отменены по сей день. В разделе 6 данных Правил как раз и указывалось, что перевозка грузов товарного характера должна оформляться товарно-транспортными накладными.
При этом в тот период действовали другая форма товарно-транспортной накладной (форма 1-Т) и указания по ее заполнению, утвержденные Инструкцией Минфина СССР № 156, Госбанка СССР № 30, ЦСУ при СМ СССР № 354/7, Минавтотранса РСФСР № 10/998 от 30.11.1983 «О порядке расчетов за перевозки грузов автомобильным транспортом». Данная Инструкция и на сегодняшний день является действующей, тогда как накладная была признана утратившей силу согласно п. 3 Приложения к Постановлению Госкомстата России от 29.05.1998 № 57а, Минфина России от 18.06.1998 № 27н.
Вместо нее и появилась привычная всем форма товарно-транспортной накладной по форме 1-Т, так называемая ТТН, утвержденная Постановлением Госкомстата РФ от 28.
11.1997 № 78. Следует отметить, что с появлением новой формы транспортной накладной форма 1-Т (ТТН) не была признана утратившей силу и может применяться на сегодняшний день.
Новая транспортная накладная
Согласно п. 1 Правил новая транспортная накладная обязательна к применению при перевозке автомобильным транспортом различных видов грузов.
Для того, чтобы определиться, кто и в каких случаях составляет транспортную накладную, необходимо сначала разобраться в терминах и понятиях, касающихся оказания услуг по перевозке.
В соответствии со ст. 785 ГК РФ по договору перевозки груза перевозчик обязуется доставить вверенный ему отправителем груз в пункт назначения и выдать его управомоченному на получение груза лицу (получателю), а отправитель обязуется уплатить за перевозку груза установленную плату. При этом заключение договора перевозки груза подтверждается составлением и выдачей отправителю груза транспортной накладной (коносамента или иного документа на груз, предусмотренного соответствующим транспортным уставом или кодексом).
В начале статьи мы уже упоминали, что оказание услуг автомобильным транспортом регулируется Уставом автомобильного и городского наземного электрического транспорта (далее – Закон № 259-ФЗ).
Согласно п. 6 новых Правил перевозка груза осуществляется на основании договора перевозки груза. При этом договор считается заключенным, если перевозчик принял к исполнению заказ на транспортировку груза. Если между сторонами уже заключен договор перевозки, то основанием для оказания транспортных услуг будет заявка грузоотправителя. Не обязательно составлять договор в письменном виде, подписанная транспортная накладная сама подтверждает факт заключения договора перевозки.
Данные нормы п. 6 Правил дублируют положения Закона № 259-ФЗ. В соответствии с п. 1 ст. 8 Закона № 259-ФЗ заключение договора перевозки груза подтверждается транспортной накладной. Форма и порядок заполнения транспортной накладной устанавливаются правилами перевозок грузов (п. 2 ст. 8 Закона № 259-ФЗ). Кроме того, если на груз не оформляется транспортная накладная, то перевозчик такой груз к перевозке не принимает (п.
3 ст. 8 Закона № 259-ФЗ).
Как было указано выше, именно во исполнение требований Закона № 259-ФЗ Постановлением Правительства от 15.04.2011 № 272 были утверждены Правила, а с ними и новая форма транспортной накладной.
Следовательно, новая транспортная накладная составляется только в случаях, когда доставка груза осуществляется силами перевозчика — транспортной компанией, т.е. в подтверждение транспортных расходов. Иными словами, транспортная накладная составляется, если имеется третье лицо между грузоотправителем и грузополучателем, ответственное за доставку.
В п. 21 Правил определен еще один случай составления транспортной накладной. Новая накладная составляется и при оказании транспортных услуг по перевозке грузов для личных, семейных, домашних или иных, не связанных с осуществлением предпринимательской деятельности нужд. В этом случае накладная заполняется самим перевозчиком.
Кто составляет транспортную накладную
В пункте 6 Правил установлено, что транспортная накладная составляется грузоотправителем.
Из раздела III Правил следует, что грузоотправитель осуществляет погрузку груза, а грузополучатель – его выгрузку. Перевозчик лишь принимает груз к перевозке и ответственен за его доставку и сохранность в момент перевозки.
И вновь обратимся к терминам. В ст. 2 Закона № 259-ФЗ в качестве грузоотправителя названы физическое или юридическое лицо, которое по договору перевозки груза выступает от своего имени или от имени владельца груза и указывается в транспортной накладной.
Под грузополучателем понимается физическое или юридическое лицо, управомоченное на получение груза.
В качестве перевозчика выступают юридическое лицо или индивидуальный предприниматель, принявшие на себя по договору перевозки пассажира, договору перевозки груза обязанность перевезти пассажира и доставить багаж, а также перевезти вверенный грузоотправителем груз в пункт назначения и выдать багаж, груз управомоченному на их получение лицу.
Таким образом, грузоотправителем может быть не только поставщик товаров по договору купли-продажи, но и сам покупатель, если он заключил с транспортной компанией договор перевозки грузов.
Согласно ст. 506 ГК РФ по договору поставки поставщик-продавец, осуществляющий предпринимательскую деятельность, обязуется передать в обусловленный срок или сроки производимые или закупаемые им товары покупателю.
В соответствии со ст. 510 ГК РФ доставка товаров осуществляется поставщиком путем отгрузки их транспортом, предусмотренным договором поставки, и на определенных в договоре условиях. Договором поставки может быть предусмотрено получение товаров покупателем (получателем) в месте нахождения поставщика (выборка товаров).
Помимо условий поставки, определенных в договоре купли-продажи, важно учитывать и момент перехода права собственности на товар для установления «своих» или «чужих» транспортных расходов. Переход права собственности на товар может быть установлен условиями самого договора купли-продажи или определяться в соответствии с общими правилами. Так, по общему правилу ст. 223 ГК РФ право собственности у покупателя на товар возникает с момента его передачи.
Из норм ст. 458 ГК РФ также следует, что если иное не предусмотрено договором купли-продажи, то обязанность продавца передать товар покупателю считается исполненной в момент:
— вручения товара покупателю или указанному им лицу, если договором предусмотрена обязанность продавца по доставке товара;
— предоставления товара в распоряжение покупателя, если товар должен быть передан покупателю или указанному им лицу в месте нахождения товара.
В случаях, когда из договора купли-продажи не вытекает обязанность продавца по доставке товара или передаче товара в месте его нахождения покупателю, обязанность продавца передать товар покупателю считается исполненной в момент сдачи товара перевозчику или организации связи для доставки покупателю, если договором не предусмотрено иное.
Следовательно, на практике могут возникнуть следующие ситуации:
1.
Товар доставляется силами поставщика, продавца по договору купли-продажи
Если поставщик привлекает транспортную компанию для доставки груза покупателю, то составляется транспортная накладная. В этом случае грузоотправитель и поставщик одно лицо. Следовательно, транспортную накладную должен составить поставщик.
Относительно документального оформления приема и отпуска товара хотелось бы отметить следующее.
Постановлением Госкомстата РФ от 25.12.1998 № 132 «Альбом унифицированных форм первичной учетной документации по учету торговых операций» утверждена форма товарной накладной ТОРГ-12, которая применяется для оформления продажи (отпуска) товарно-материальных ценностей сторонней организации. Составляется в двух экземплярах. Первый экземпляр остается в организации, сдающей товарно-материальные ценности, и является основанием для их списания. Второй экземпляр передается сторонней организации и является основанием для оприходования этих ценностей.
Таким образом, при отпуске товара продавцом в обязательном порядке заполняется товарная накладная формы ТОРГ-12.
В этом случае поставщик произведет списание товаров с учета в соответствии с ТОРГ-12, а транспортная накладная будет служить первичным документом, на основании которого поставщик может учесть расходы на перевозку.
Поставщик также может доставить товар покупателю сам на своем транспорте. При этом необходимо отличать ситуации, когда транспортные расходы поставщика уже включены в цену самого товара и когда они компенсируются покупателем.
Так, если право собственности на товар переходит только после его получения покупателем и поставщик производит доставку своими силами и за свой счет (например, условия поставки по договору «франко-склад покупателя»), то транспортная накладная не составляется. В такой ситуации основанием для списания стоимости товаров у поставщика будет выступать накладная ТОРГ-12, а покупатель на основании ТОРГ-12 оприходует товар. Транспортные расходы поставщика будут подтверждаться путевыми листами и документами на приобретение ГСМ.
Если, например, условия поставки определены как «франко-склад поставщика» и поставщик доставляет товар покупателю, а тот ему возмещает стоимость доставки, то в этом случае поставщик фактически выступает в роли перевозчика.
Следовательно, заполнять транспортную накладную он должен и как грузоотправитель, и как перевозчик. В этой ситуации ТОРГ-12 будет для продавца основанием для списания стоимости товаров, а транспортная накладная – основанием для отражения выручки от оказания транспортных услуг. Для покупателя ТОРГ-12 будет основанием для оприходования товаров, а транспортная накладная поставщика – подтверждением транспортных расходов.
2. Товар доставляется силами покупателя
Если доставка товара осуществляется силами покупателя на условиях самовывоза, то в момент получения товара со склада от поставщика право собственности уже считается перешедшим на покупателя. Иными словами, покупатель в таком случае является непосредственным владельцем груза.
Следовательно, при привлечении в этом случае стороннего перевозчика для вывоза товара со склада поставщика, транспортную накладную обязан оформить покупатель, являющийся грузоотправителем. При этом грузополучателем также будет являться сам покупатель.
УФНС РФ по г. Москве в Письме от 11.08.2011 № 16-15/079006@ «О вопросах оформления транспортной накладной» разъяснило, что:
«Положения пункта 6 Правил свидетельствуют о том, что транспортная накладная заполняется грузоотправителем или лицом, определенным в договоре перевозки. При самовывозе товаров покупателем посредством привлечения сторонней организации, когда право собственности на товар переходит к покупателю на складе поставщика, грузоотправителем выступает покупатель, который и должен оформлять транспортную накладную».
Следует отметить, что аналогичного мнения придерживался и Минфин РФ в Письме от 26.05.2008 № 03-03-06/1/333 относительно необходимости составления покупателем товарно-транспортной накладной по форме
№ 1-Т при доставке перевозчиком товара, приобретенного у поставщика на условиях самовывоза.
Следовательно, в случае когда покупатель приобретает товар на условиях самовывоза и привлекает стороннего перевозчика для перевозки товаров со склада поставщика, то транспортную накладную обязан оформить покупатель.
В этой ситуации товар будет приходоваться на основании ТОРГ-12, а транспортная накладная будет подтверждением оказания транспортных услуг перевозчиком.
Если же покупатель производит доставку на собственном транспорте, то у него не возникает необходимости оформлять транспортную накладную. Постановка товаров на учет будет осуществляться в соответствии с ТОРГ-12, а подтверждением транспортных расходов будут путевые листы и документы на приобретение ГСМ.
При самовывозе покупателем товаров Минфин РФ (Письма от 02.09.2011 № 03-03-06/1/540, от 22.12.2011 № 03-03-10/123) разъясняет, что заполнения транспортной накладной не требуется, достаточно путевого листа:
«В случае если договор перевозки не заключался и покупатель собственным транспортом вывозит товар со склада грузоотправителя, услуги по перевозке не оказываются и транспортная накладная не составляется, а затраты на перевозку груза и факт его транспортировки подтверждаются путевым листом на транспортное средство».
Схожая позиция была высказана ФНС РФ в Письме от 18.
08.2009 № ШС-20-3/1195 о составлении товарно-транспортной накладной по форме № 1-Т. Налоговое ведомство указало, что ТТН обязательна к применению отправителями и получателями грузов. При этом она служит основанием для расчетов между заказчиком транспортной перевозки и перевозчиком. Таким образом, если покупатель заказчиком перевозки не является, то наличие ТТН не обязательно. Принятие на учет ТМЦ возможно и на основании товарной накладной по форме № ТОРГ-12.
Хотелось бы обратить внимание читателей на то, что под собственным транспортом в данной статье мы понимаем как принадлежащее на праве собственности, так и арендованное транспортное средство. При этом, если товар доставляется собственными силами, но на арендованном автомобиле, нет необходимости составлять транспортную накладную. Дело в том, что из норм ст. 606, 632, 642 ГК РФ следует, что арендодатель предоставляет свое имущество за плату во временное владение и пользование с предоставлением услуг по управлению транспортным средством или без (т.
е. предоставляется длящаяся услуга), тогда как по договору перевозки речь идет только о доставке груза грузополучателю (т.е. разовая услуга).
Таким образом, при решении вопроса о том, кто должен составлять транспортную накладную, стороны должны помнить, что транспортная накладная составляется не в любом случае, а только в подтверждение договора перевозки. Следовательно, в ситуации, когда доставка производится автотранспортной компанией (независимо от того, кто выступает заказчиком – покупатель или продавец), транспортная накладная составляется в обязательном порядке.
Если товар доставляется без привлечения транспортной организации (силами поставщика или на условиях самовывоза покупателем) оформление транспортной накладной не обязательно. Исключением может стать доставка товара поставщиком (продавцом) на условиях возмещения покупателем стоимости доставки.
Какую форму накладной применять?
Как мы отмечали выше, после вступления в силу новых Правил перевозок грузов (Постановление № 272) форма товарно-транспортной накладной по форме № 1-Т не отменена.
Новая транспортная накладная, равно как и товарно-транспортная накладная (по форме № 1-Т) предназначены для учета движения товарно-материальных ценностей, для организации перевозки различных видов грузов автомобильным транспортом, а также для определения условий перевозки грузов и предоставления транспортных средств для такой перевозки.
В таком случае будет ли достаточным оформление только транспортной накладной или необходимо оформлять одновременно два документа?
Мы полагаем, что поскольку:
— ТТН по форме 1-Т и транспортная накладная выполняют одинаковые функции;
— ТТН по форме 1-Т и транспортная накладная содержат идентичные показатели;
— транспортная накладная утверждена во исполнение Федерального закона;
— транспортная накладная утверждена более поздним по отношению к Постановлению Госкомстата России № 78 нормативно-правовым актом, то грузоотправители и перевозчики должны удостоверять заключение договора перевозки груза именно новой формой транспортной накладной, без заполнения унифицированной ТТН по форме № 1-Т.
Вместе с тем, Минтранс в Письме от 20.07.2011 № 03-01/08-1980ис разъяснил, что использование новой транспортной накладной не исключает также применения накладной как по форме № 1-Т, так и по форме № ТОРГ-12 (утв. Постановлением Госкомстата России от 25.12.1998 № 132).
Минфин РФ также выпустил ряд Писем, подтверждающих возможность применения формы 1-Т или транспортной накладной (Письма от 17.08.2011 № 03-03-06/1/497, от 17.08.2011 № 03-03-06/1/500, от 17.08.2011 № 03-03-06/1/492, от 17.08.2011 № 03-03-06/1/501, от 16.08.2011 № 03-03-06/1/487).
Однако сама формулировка Писем несколько настораживает:
«В случае наличия договора перевозки груза подтверждение затрат организации на перевозку груза автомобильным транспортом и факта его транспортировки осуществляется на основании как транспортной накладной, так и накладной формы № 1-Т, используемой в бухгалтерском и налоговом учете».
Формулировка разъяснений Минфина достаточно размыта, поскольку их можно толковать и как применение одной из форм накладной на выбор (ТТН или новой транспортной накладной), и как применение сразу двух форм.
В более поздних разъяснениях Минфин уже четко выразил свою позицию: заполнять необходимо две формы. Так, в Письмах от 25.11.2011 № 03-03-06/1/780, от 11.11.2011 № 03-03-06/1/744, от 08.11.2011 № 03-03-06/1/722 финансовое ведомство поясняет применение обоих документов их различным назначением:
«Так как товарно-транспортная накладная служит для учета транспортной работы и расчетов заказчиков с перевозчиком за оказанные услуги по перевозке грузов, то ее наличие у организации является необходимым условием для принятия в целях налогообложения прибыли расходов, связанных с перевозкой грузов.
Транспортная накладная обязательна к заполнению, поскольку устанавливает порядок организации перевозки грузов, т.е. ее назначение отличается от назначения формы № 1-Т».
С нашей точки зрения, данная позиция Минфина не основана на законодательстве. Как указывалось выше, Правила, содержащие форму и порядок заполнения транспортной накладной, были разработаны во исполнение ст.
3 Закона № 259-ФЗ. Транспортная накладная подтверждает заключение договора перевозки груза. Кроме того, в транспортной накладной отражаются данные о перевозчике и стоимость транспортных услуг. Соответственно, транспортная накладная может подтверждать расходы на перевозку грузов.
УФНС РФ по г. Москве в Письмах от 04.08.2011 № 16-15/076716@ и от 11.08.2011 № 16-15/079006@ также придерживается мнения, что транспортная накладная подтверждает транспортные расходы:
«Договор перевозки грузов и надлежащим образом оформленная транспортная накладная могут являться документами, подтверждающими расходы на перевозку груза, если оформление других документов не предусмотрено договором перевозки грузов».
При самовывозе покупателем товаров Минфин РФ (Письма от 02.09.2011 № 03-03-06/1/540, от 22.12.2011 № 03-03-10/123) снова повторяет свою точку зрения, что для покупателя в этом случае заполнения транспортной накладной не требуется, достаточно путевого листа:
«В случае если договор перевозки не заключался и покупатель собственным транспортом вывозит товар со склада грузоотправителя, услуги по перевозке не оказываются и транспортная накладная не составляется, а затраты на перевозку груза и факт его транспортировки подтверждаются путевым листом на транспортное средство».
ФНС РФ в Письме от 18.08.2009 № ШС-20-3/1195 также разъясняет, что форма товарно-транспортной накладной № 1-Т обязательна к применению отправителями и получателями грузов. При этом она служит основанием для расчетов между заказчиком транспортной перевозки и перевозчиком. Таким образом, если покупатель заказчиком перевозки не является, то наличие ТТН не обязательно. Принятие на учет ТМЦ возможно и на основании товарной накладной по форме № ТОРГ-12.
Между тем, в вышеуказанных Письмах Минфин РФ в отношении доставки силами продавца настаивает на применении транспортной накладной:
«В случае если грузоотправитель самостоятельно доставляет товар до склада покупателя, возникают гражданско-правовые отношения при оказании услуг по перевозке, связанные с необходимостью согласования условий и стоимости перевозки груза, а также места и даты доставки груза. В данном случае затраты налогоплательщика на перевозку груза автомобильным транспортом и факт его транспортировки подтверждаются как транспортной накладной, так и накладной формы № 1-Т».
С нашей точки зрения, с данной позицией Минфина можно согласиться только в том случае, если продавец выставляет покупателю счет за перевозку товара. В ситуации, когда доставка уже включена в стоимость товара, по нашему мнению, необходимость применения транспортной накладной отсутствует.
Стоит отметить, что ранее Минфин РФ в Письме от 15.06.2010 № 03-03-06/1/413 пояснял, что если организация-покупатель не оплачивает транспортировку товаров, то оприходование товаров может производиться на основании накладной по форме № 1-Т либо на основании накладной ТОРГ-12. Схожая позиция содержится и в Письме Минфина РФ от 31.01.2011 № 03-03-06/1/42.
Относительно новых Правил можно сказать, что оприходование в данном случае будет производиться на основании товарной накладной по форме № ТОРГ-12. Транспортная накладная не составляется, а подтверждением транспортных расходов у продавца будут внутренние документы: путевые листы, чеки на приобретение ГСМ.
Таким образом, учитывая равнозначное предназначение транспортной накладной и товарно-транспортной накладной формы № 1-Т, а также введение в действие новых Правил перевозки грузов автомобильным транс-портом, по нашему мнению, целесообразно оформлять только транспортную накладную, форма которой утверждена постановлением Правительства РФ от 15.
04.2011 № 272. При этом оприходование/списание товара следует производить на основании товарной накладной по форме ТОРГ-12.
Опубликовано по материалам журнала «Налоги и финансовое право», www.cnfp.ru
Вернуться к списку новостей
Респираторный дистресс у новорожденных
КРИСТИАН Л. ХЕРМАНСЕН, MD, И КЕВИН Н. ЛОРА, MD
Наиболее распространенной этиологией неонатальной дыхательной недостаточности является транзиторное тахипноэ новорожденных; это вызвано избытком жидкости в легких, и симптомы обычно исчезают спонтанно. Респираторный дистресс-синдром может возникать у недоношенных детей в результате дефицита сурфактанта и недоразвитой анатомии легких.
Часто необходимо вмешательство с оксигенацией, вентиляцией и заменой сурфактанта. Пренатальное введение кортикостероидов между 24 и 34 неделями гестации снижает риск респираторного дистресс-синдрома у новорожденных, когда высок риск преждевременных родов. Считается, что синдром аспирации мекония возникает внутриутробно в результате дистресса плода из-за гипоксии. Заболеваемость не снижается ни за счет амниоинфузии перед родами, ни за счет аспирации новорожденного во время родов. Варианты лечения включают реанимацию, оксигенацию, заместительную терапию сурфактантом и вентиляцию легких. Другие этиологии дыхательной недостаточности включают пневмонию, сепсис, пневмоторакс, персистирующую легочную гипертензию и врожденные пороки развития; лечение зависит от конкретного заболевания. Первоначальная оценка персистирующей или тяжелой дыхательной недостаточности может включать общий анализ крови с дифференциальным диагнозом, рентгенографию органов грудной клетки и пульсоксиметрию.
Клинические проявления дыхательной недостаточности у новорожденных включают апноэ, цианоз, кряхтение, инспираторный стридор, раздувание носа, плохой аппетит и тахипноэ (более 60 вдохов в минуту).
Также могут быть ретракции в межреберных, субреберных или надреберных промежутках. Респираторный дистресс возникает примерно у 7 процентов младенцев, 1 , и подготовка к нему имеет решающее значение для врачей, оказывающих помощь новорожденным. Большинство случаев вызваны транзиторным тахипноэ новорожденных, респираторным дистресс-синдромом или синдромом аспирации мекония, но возможны и другие причины (Таблица 1) .
| Клиническая рекомендация | Рейтинг данных | Список высок риск преждевременных родов. | A | 20 |
|---|---|---|---|---|
| Ороназофарингеальная аспирация перед родами через плечо не предотвращает синдром аспирации мекония. | B | 23 | ||
Использование селективных ингибиторов обратного захвата серотонина на поздних сроках беременности может вызвать стойкую легочную гипертензию у новорожденного. | С | 16 |
| Наиболее частые причины * |
| Транзиторное тахипноэ новорожденных |
| Респираторный дистресс-синдром)0033 |
| Синдром аспирации Meconium |
| Менее, но значительными причинами |
| Задержка перехода |
| Инфекция (например, PNEUMONIS). , врожденный порок развития, лекарственные препараты, неврологические или метаболические нарушения, полицитемия, обструкция верхних дыхательных путей) |
| Персистирующая легочная гипертензия новорожденных |
| Пневмоторакс |
Транзиторное тахипноэ новорожденных
Транзиторное тахипноэ новорожденных является наиболее частой причиной респираторного дистресс-синдрома у новорожденных и составляет более 40 процентов случаев.
1 Доброкачественное состояние, возникающее, когда остаточная легочная жидкость остается в легочной ткани плода после родов. Простагландины, высвобождаемые после родов, расширяют лимфатические сосуды для удаления легочной жидкости, так как легочная циркуляция увеличивается с первым вдохом. Когда жидкость сохраняется, несмотря на эти механизмы, может возникнуть транзиторное тахипноэ новорожденного. Факторы риска включают материнскую астму, 2 мужской пол, макросомия, диабет матери, 3 и кесарево сечение. 4
Клиническая картина включает тахипноэ сразу после рождения или в течение двух часов с другими предсказуемыми признаками дыхательной недостаточности. Симптомы могут длиться от нескольких часов до двух дней. Рентгенография грудной клетки показывает диффузные паренхиматозные инфильтраты, «влажный силуэт» вокруг сердца или внутридолевое скопление жидкости 5 (рис. 1) .
Правообладатель не предоставлял права на воспроизведение данного объекта на электронных носителях.
Отсутствующий элемент см. в оригинальной печатной версии этой публикации.
Респираторный дистресс-синдром
Респираторный дистресс-синдром новорожденных, также называемый болезнью гиалиновых мембран, является наиболее частой причиной респираторного дистресса у недоношенных детей, связанного со структурной и функциональной незрелостью легких. Это происходит у 24 000 младенцев, рожденных в Соединенных Штатах ежегодно. 6 Это наиболее часто встречается у детей, рожденных на сроке менее 28 недель, и поражает одну треть детей, рожденных на сроке от 28 до 34 недель, но встречается менее чем у 5 процентов детей, родившихся после 34 недель беременности. 6 Заболевание чаще встречается у мальчиков, 7 , а заболеваемость примерно в шесть раз выше у младенцев, матери которых страдают диабетом, из-за замедления созревания легких, несмотря на макросомию. 8
Сложная патофизиология. Незрелые альвеолярные клетки II типа продуцируют меньше сурфактанта, вызывая увеличение альвеолярного поверхностного натяжения и снижение податливости.
Возникающий в результате ателектаз вызывает сужение легочных сосудов, гипоперфузию и ишемию легочной ткани. Гиалиновые мембраны формируются за счет комбинации отслоившегося эпителия, белка и отека. Стойкий респираторный дистресс-синдром приводит к бронхолегочной дисплазии, характеризующейся типичными рентгенологическими данными грудной клетки и хронической кислородной зависимостью. Синдром связан с рецидивирующими хрипами у детей и более высоким риском госпитализации по поводу астмы. 9
Диагноз респираторного дистресс-синдрома следует заподозрить, когда у недоношенного ребенка сразу после рождения возникают хрюканье, ретракция или другие типичные симптомы дистресса. Часто возникают гипоксия и цианоз. Рентгенография грудной клетки показывает гомогенные непрозрачные инфильтраты и воздушные бронхограммы, указывающие на контраст безвоздушной ткани легкого по сравнению с заполненными воздухом бронхами 5 (рис. 2) ; также могут быть обнаружены уменьшенные объемы легких.
Правообладатель не предоставлял права на воспроизведение данного объекта на электронных носителях. Отсутствующий элемент см. в оригинальной печатной версии этой публикации.
Синдром аспирации мекония
Окрашенные меконием амниотические жидкости встречаются примерно в 15 процентах родов, вызывая синдром аспирации мекония у младенцев в 10–15 процентах таких случаев, как правило, у доношенных и переношенных детей. 10 Меконий состоит из слущенных клеток, секрета, лануго, воды, желчных пигментов, панкреатических ферментов и амниотической жидкости. Несмотря на стерильность, меконий оказывает местно-раздражающее, обструктивное действие и является средой для культивирования бактерий. Отхождение мекония может свидетельствовать о гипоксии или дистрессе плода внутриутробно. Аналогичные симптомы могут возникать после аспирации крови или неокрашенных околоплодных вод.
Синдром аспирации мекония вызывает значительный респираторный дистресс сразу после родов.
Гипоксия возникает из-за того, что аспирация происходит внутриутробно. Рентгенография грудной клетки показывает очаговый ателектаз или консолидацию 5 (рис. 3) .
Правообладатель не предоставлял права на воспроизведение данного объекта на электронных носителях. Отсутствующий элемент см. в оригинальной печатной версии этой публикации.
Инфекция
Бактериальная инфекция является еще одной возможной причиной респираторного дистресс-синдрома у новорожденных. Общие патогены включают стрептококки группы B (GBS), Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae и грамотрицательные кишечные палочки. Пневмония и сепсис имеют различные проявления, в том числе типичные признаки дистресса, а также нестабильность температуры. В отличие от транзиторного тахипноэ, респираторного дистресс-синдрома и синдрома аспирации мекония, для развития бактериальной инфекции требуется время, а респираторные последствия проявляются через несколько часов или дней после рождения.
Факторы риска пневмонии включают длительное излитие плодных оболочек, недоношенность и лихорадку матери. Профилактика инфекции GBS посредством всеобщего скрининга и дородового лечения снижает частоту ранних заболеваний, включая пневмонию и сепсис, на 80 процентов. 11 Текущий протокол США предписывает проводить скрининг на СГБ у всех беременных на поздних сроках беременности и лечить тех, у кого положительный результат, интранатальным введением антибиотиков не менее чем за четыре часа до родов. 12
Рентгенография органов грудной клетки помогает в диагностике двусторонних инфильтратов, предполагающих инфекцию внутриутробно. Плевральные выпоты присутствуют в двух третях случаев. 13 Можно получить серийный посев крови для последующей идентификации инфекционного организма.
Менее распространенные причины
Пневмоторакс, определяемый как наличие воздуха в плевральной полости, может быть причиной респираторного дистресс-синдрома у новорожденных, когда давление в легочной полости превышает экстраплевральное давление.
Может возникать спонтанно или в результате инфекции, аспирации мекония, деформации легких или вентиляционной баротравмы. Частота спонтанного пневмоторакса составляет 1–2 % при доношенных 14 , но при преждевременных родах она возрастает примерно до 6 %. 15
Стойкая легочная гипертензия у новорожденных возникает, когда сопротивление легочных сосудов не снижается вскоре после рождения, как при нормальном переходе. Этиология может быть идиопатической или вторичной по отношению к синдрому аспирации мекония, пневмонии или сепсису, респираторному дистресс-синдрому или транзиторному тахипноэ новорожденных. Использование матерью селективных ингибиторов обратного захвата серотонина в третьем триместре также имеет значение. 16
Некоторые врожденные пороки развития могут привести к дыхательной недостаточности; к ним относятся гипоплазия легких, врожденная эмфизема, атрезия пищевода и диафрагмальная грыжа. Обструкция верхних дыхательных путей из-за атрезии хоан или сосудистых колец может привести к аналогичным результатам.
Обструктивные поражения включают атрезию хоан, макроглоссию, синдром Пьера Робена, лимфангиому, тератому, массы средостения, кисты, подсвязочный стеноз и ларинготрахеомаляцию. Также может быть замешан врожденный порок сердца. Цианотическая болезнь сердца включает транспозицию магистральных артерий и тетраду Фалло. Нецианотические поражения сердца могут вызвать состояние легочного переполнения, ведущее к застойной сердечной недостаточности. Эти поражения включают большие дефекты перегородки, открытый артериальный проток и коарктацию аорты. Пороки развития иногда можно обнаружить на дородовой визуализации.
Неврологические расстройства, такие как гидроцефалия и внутричерепное кровоизлияние, могут вызывать дыхательную недостаточность. Центральное угнетение дыхания может возникнуть после воздействия на мать лекарств, в том числе обезболивающих родов и запрещенных наркотиков.
Метаболические и гематологические нарушения (например, гипогликемия, гипокальциемия, полицитемия, анемия) также могут вызывать респираторные симптомы.
Следует также учитывать врожденные нарушения метаболизма.
Наконец, небольшое, но значительное число младенцев не соответствует ранее описанным закономерностям. Отсроченный переход диагностируется ретроспективно, когда симптомы исчезают в течение первых нескольких часов жизни, а не прогрессируют в виде респираторного дистресс-синдрома, транзиторного тахипноэ новорожденных или синдрома аспирации мекония. Этиология, скорее всего, представляет собой сочетание задержки жидкости и неполного расширения альвеол. Лечение поддерживающее до тех пор, пока дистресс не исчезнет в течение нескольких часов после завершения перехода.
Лечение
Лечение респираторного дистресса новорожденных может быть как генерализованным, так и специфичным для заболевания. Врачи должны быть осведомлены о текущих протоколах реанимации новорожденных. Оксигенацию можно усилить продувкой кислородом, носовой канюлей или механической вентиляцией легких в тяжелых случаях. Может потребоваться введение сурфактанта.
Антибиотики часто назначают при подозрении на бактериальную инфекцию клинически или из-за лейкоцитоза, нейтропении или гипоксемии. Ампициллин и гентамицин часто используются вместе из-за их эффективности и синергизма. 12 Экстракорпоральная мембранная оксигенация, аналогичная искусственному внешнему легкому, используется в качестве крайней меры в критических обстоятельствах. Оральное кормление часто прекращают, если частота дыхания превышает 80 вдохов в минуту.
При возникновении пневмоторакса может потребоваться декомпрессия иглой или дренирование плевральной полости. Небольшой пневмоторакс у доношенных детей можно лечить без инвазивного лечения путем вымывания азотом. Введение 100% кислорода может ускорить разрешение пневмоторакса, так как легко поглощаемый кислород замещает азот во внелегочном пространстве. Этот метод может сократить продолжительность пневмоторакса с двух дней до восьми часов. 17
Поскольку данные о специфическом лечении респираторного дистресс-синдрома у новорожденных продолжают развиваться, семейные врачи должны работать совместно с неонатологами-реаниматологами.
Если услуги, необходимые для новорожденного, недоступны в учреждении семейного врача, помощь следует перевести в больницу с более высоким уровнем неотложной помощи.
ТРЕНИРУЮЩЕЕ ТАХИПНОЭ НОВОРОЖДЕННЫХ
Лечение транзиторного тахипноэ новорожденных является поддерживающим, поскольку это состояние обычно самокупируется. Не было показано, что пероральный фуросемид (лазикс) значительно улучшает состояние, и его не следует назначать. 18 Данные свидетельствуют о том, что пренатальное введение кортикостероидов за 48 часов до планового кесарева сечения на сроке беременности от 37 до 39 недель снижает частоту транзиторного тахипноэ у новорожденных; однако это не стало обычной практикой. 19
РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ
Лечение респираторного дистресс-синдрома часто требует некоторых из упомянутых общих вмешательств. Кроме того, пренатальное введение кортикостероидов между 24 и 34 неделями гестации снижает риск респираторного дистресс-синдрома при высоком риске преждевременных родов с отношением шансов 0,53.
20 Послеродовое введение кортикостероидов при респираторном дистресс-синдроме может снизить риск смертности, но может увеличить риск церебрального паралича. 21 Вдыхание оксида азота может облегчить сопутствующую персистирующую легочную гипертензию у новорожденных, но его использование у недоношенных детей является экспериментальным. 22
СИНДРОМ АСПИРАЦИИ МЕКОНИЯ
При синдроме аспирации мекония часто используются общие методы лечения. Стандартная профилактика и лечение синдрома аспирации мекония ранее включала отсасывание изо рта и ноздрей при родах головы перед родами тела. Однако последние данные свидетельствуют о том, что аспирация происходит внутриутробно, а не при родах; поэтому аспирация не должна препятствовать родоразрешению. 23 После полных родов новорожденного следует передать в неонатальную бригаду для обследования и лечения. Хотя младенцам ранее проводилась интубация и отсасывание из дыхательных путей, имеющиеся данные свидетельствуют в пользу выжидательной тактики, за исключением случаев, когда отсутствуют определенные критерии (т.
24
Метаанализы показали, что амниоинфузия снижает аспирацию толстого мекония. 25,26 Недавнее хорошо спланированное рандомизированное многоцентровое исследование с участием 1998 женщин показало, что амниоинфузия мекония (даже густого мекония) не снижает частоту синдрома аспирации мекония или перинатальной смерти. 27 Недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать назначение стероидов. 28
Оценка
Подробная история имеет решающее значение для правильной оценки. Дифференциальный диагноз меняется в зависимости от гестационного возраста: респираторный дистресс-синдром обычно поражает недоношенных детей, тогда как синдром аспирации мекония поражает доношенных или переношенных новорожденных. Статус инфекции до родов важен, особенно в отношении статуса инфекции GBS и профилактики. Информация о длительности разрыва, цвете амниотической жидкости, температуре тела матери, тахикардии матери и статусе сердечных сокращений плода имеет жизненно важное значение для выявления аспирации мекония и хориоамнионита.
Семейный анамнез помогает выявить наследственные врожденные дефекты. Начало и продолжительность респираторных симптомов также дают подсказки. Транзиторное тахипноэ новорожденных начинается рано и со временем проходит. И наоборот, сепсис и пневмония могут не иметь ранних признаков, но могут развиться через несколько часов или дней. Респираторный дистресс-синдром начинается рано у недоношенных детей без признаков спонтанного улучшения.
Медицинский осмотр также полезен. При общей оценке врачи должны искать апноэ, тахипноэ или цианоз. При аускультации сердца выявляются шумы, указывающие на врожденные пороки сердца. Аускультация легких может выявить асимметричное движение грудной клетки при пневмотораксе или хрипы при пневмонии или быть полностью чистым при транзиторном тахипноэ или стойкой легочной гипертензии у новорожденных.
Тяжесть дистресса следует оценивать при первоначальной оценке. Легкий дистресс может потребовать наблюдения и пульсоксиметрии. Тяжелый дистресс, особенно при осложненном анамнезе, требует немедленных реанимационных мероприятий, рентгенографии грудной клетки и лабораторных исследований.
У новорожденных обычно признаки дыхательной недостаточности проявляются гораздо раньше, чем сердечно-сосудистый коллапс. Варьирование неонатального дистресса затрудняет применение общего алгоритма, хотя было предложено «правило двух часов» для непрерывной переоценки (Рисунок 5) . 29 В течение этого времени можно выполнить рентгенографию грудной клетки и анализы крови (Таблица 2) , а также провести консультацию или транспортировку пациента. Эта переоценка позволяет врачам пересмотреть тяжесть симптомов, а также обновить информацию и обучить родителей.
| Тест | Показание | |
|---|---|---|
| Результаты посева крови | Первоначально могут быть не полезны4 бактериемия 9 часов | 0033 |
| Газы крови | Используется для оценки степени гипоксемии при артериальном заборе или кислотно-щелочного состояния при капиллярном заборе (капиллярный образец обычно используется, если не требуется высокая потребность в кислороде) | |
| Уровень глюкозы в крови | ||
| Рентгенография органов грудной клетки | Используется для дифференциации различных видов дыхательной недостаточности | |
| Общий анализ крови с дифференциалом | Leukocytosis or bandemia indicates stress or infection | |
| Neutropenia correlates with bacterial infection | ||
| Low hemoglobin level shows anemia | ||
| High hemoglobin level occurs in polycythemia | ||
| Low platelet level occurs in sepsis | ||
| Люмбальная пункция | При подозрении на менингит | |
| Пульсоксиметрия | Используется для выявления гипоксии и потребности в кислородной терапии |
Отличительные признаки транзиторного тахипноэ новорожденных, респираторного дистресс-синдрома и синдрома аспирации мекония приведены в таблице 3 .
2–8,19,20,23,27
TTN — Доброкачественное состояние или предвестник хронического заболевания?
Главные статьи месяца
Статьи, которые вы не должны пропустить
Что мы должны сообщить родителям?
Транзиторное тахипноэ новорожденных (ТТН) традиционно рассматривается как доброкачественное самокупирующееся заболевание, которое возникает в течение нескольких часов после рождения и проходит в течение 72 часов. В течение многих лет мы говорили родителям, что это невинное состояние не имеет долгосрочных последствий и не о чем беспокоиться. Однако, согласно недавнему исследованию в The Journal of Pediatrics, , нам, возможно, придется переосмыслить этот совет.
Liem и коллеги 1 использовали базу данных по здравоохранению, включающую более 16 000 младенцев, родившихся в 1995 в Манитобе, Канада, для изучения развития хрипов у доношенных детей с ТТН. Через базу данных, которая благодаря универсальной системе здравоохранения охватывает всех детей, рожденных в этом районе, авторы использовали диагностические коды для выявления пораженных младенцев.
После исключения недоношенных детей и детей, переехавших из района, авторы выявили 308 пациентов, за которыми наблюдали в течение 7 лет. Они были разделены на детей только с ТТН (248 младенцев) и детей с ТТН и другими легочными нарушениями (такими как аспирация, респираторный дистресс и интубация). Используя коды госпитализаций и коды посещений врача, а также записи о рецептах, авторы определили, у каких детей были какие-либо формы хрипов к тому времени, когда им исполнилось 7 лет, а также у детей с астмой в анамнезе у матерей.
Младенцы с ТТН (отдельно или с другими легочными поражениями) подвергались повышенному риску хрипов в более позднем детстве. Повышение риска было наибольшим среди младенцев от матерей с астмой. Риск сохранялся даже после внесения поправок на известные факторы риска TTN, такие как кесарево сечение и мужской пол.
В то время как другие недавние исследования также показали взаимосвязь между ТТН и свистящим дыханием, 2 эта информация еще не стала частью рекомендаций, предоставляемых большинством педиатров.