Образец доверенности пэк: ПЭК доверенность на получение, отправку груза физического лица

Медицинская доверенность позволяет агенту принимать решения о медицинском обслуживании по сравнению с долговременной доверенностью , которая ограничена только финансовыми решениями.

Государственный	Уставная форма	Устав
Алабама	PDF, Word, ODT	§ 26-1A-301
Аляска	PDF, Word, ODT	сек. 13-26-645
Аризона	PDF, Word, ODT	§ 14-5501
Арканзас	PDF, Word, ODT	§ 28-68-301
Калифорния	PDF, Word, ODT	Кодекс о завещании, § 4401, разд. 3, глава 113 (стр. 3–5)
Колорадо	PDF, Word, ODT	§ 15-14-741
Коннектикут	PDF, Word, ODT	сек. 1-352
Делавэр	PDF, Word, ODT	§ 49A-301
Флорида	PDF, Word, ODT	§ 709.2104
Грузия	PDF, Word, ODT	§ 10-6B-70
Гавайи	PDF, Word, ODT	§ 551E-51
Айдахо	PDF, Word, ODT	§ 15-12-301
Иллинойс	PDF, Word, ODT	755 ILCS 45/3-3
Индиана	PDF, Word, ODT	ИЦ 30-5-2-7
Айова	PDF, Word, ODT	§ 633B. 301
Канзас	PDF, Word, ODT	§ 58-654
Кентукки	PDF, Word, ODT	§ 457.420
Луизиана	PDF, Word, ODT	СС 2989, СС 2993
Мэн	PDF, Word, ODT	§ 5-904
Мэриленд	PDF, Word, ODT	§ 17–202
Массачусетс	PDF, Word, ODT	Раздел 5–502
Мичиган	PDF, Word, ODT	§ 700.5501, § 700.5502
Миннесота	ПДФ	§ 523.23
Миссисипи	PDF, Word, ODT	§ 87-3-107
Миссури	PDF, Word, ODT	§ 404. 705
Монтана	PDF, Word, ODT	§ 72-31-353
Небраска	ПДФ	§ 30-4041
Невада	ПДФ	НРС 162А.210
Нью-Гэмпшир	PDF, Word, ODT	§ 564-E:301
Нью-Джерси	PDF, Word, ODT	§ 46:2B-8.3
Нью-Мексико	PDF, Word, ODT	§ 45-5B-301
Нью-Йорк	PDF, Word, ODT	ГБ § 5-1513
Северная Каролина	PDF, Word, ODT	§ 32C-3-301
Северная Дакота	PDF, Word, ODT	§ 30.1-30-02
Огайо	PDF, Word, ODT	§ 1337. 60
Оклахома	PDF, Word, ODT	§ 3041.
Орегон	PDF, Word, ODT	§ 127.015
Пенсильвания	PDF, Word, ODT	§ 5602
Род-Айленд	PDF, Word, ODT	§ 18-16-2
Южная Каролина	PDF, Word, ODT	Раздел 62-8-104
Южная Дакота	PDF, Word, ODT	§ 59-12-41
Теннесси	PDF, Word, ODT	§ 34-6-102
Техас	PDF, Word, ODT	§ 752.051
Юта	PDF, Word, ODT	§ 75-9-301
Вермонт	PDF, Word, ODT	14 В. С.А. § 3508
Вирджиния	PDF, Word, ODT	§ 64.2-1602
Вашингтон	PDF, Word, ODT	RCW 11.125.020(2)
Западная Вирджиния	PDF, Word, ODT	§ 39B-3-101
Висконсин	PDF, Word, ODT	§ 244.61
Вайоминг	PDF, Word, ODT	§ 3-9-301

Как писать

Загрузка: Adobe PDF, MS Word, OpenDocument

(1) Дата документа.

(2) Имя директора. Частная сторона, намеревающаяся передать свои полномочия по одному или нескольким вопросам Агенту по своему выбору, является Принципалом, стоящим за соответствующим назначением власти. Вы, как директор, должны добавить свое полное имя к этой роли во вступительном слове этой формы.

(3) Основное местоположение. Для дальнейшего определения вашей личности укажите свой округ или место жительства, а также штат, в котором находится ваш адрес проживания.

(4) Определите Сторону, которая будет использовать основные полномочия, предоставляемые этими документами, чтобы он или она могли действовать от вашего имени. Эта Сторона обычно именуется Доверенным лицом или Агентом.

(5) Резиденция агента. Округ и штат, где проживает поверенный, должны правильно идентифицировать поверенного.

(6) Настройка эффекта. Два варианта, определяющие, когда и как полномочия, предоставленные доверителем, становятся доступными для фактического поверенного. Поставив свои инициалы рядом с заявлением A или заявлением B, вы сможете указать, должен ли этот документ передавать ваши основные полномочия действующему поверенному, как только вы его подписываете, или он предоставляет ваши основные полномочия только в том случае, если (или когда) вы официально диагностированы врачом как недееспособные (т. е. умственно, физически) и неспособные справляться со своими обязанностями.

(7) Банковское дело. В дополнение к настройке того, когда полномочия доступны для вашего агента, вы должны указать, какие решения или действия он или она может предпринимать от вашего имени. Необходимо просмотреть исчерпывающий список основных вопросов, если ваши инициалы подтверждают способность Агента вести ваши дела, или отсутствие ваших инициалов указывает на то, что такие полномочия не должны быть доступны Агенту. Например, в теме первой власти ваши инициалы будут одобрять фактическое использование поверенным вашего имени и основных полномочий для открытия/закрытия основных счетов, пополнения ваших счетов и снятия средств с ваших счетов в банках и аналогичных финансовых учреждениях. учреждения. Если вы не хотите, чтобы фактический поверенный использовал ваше имя в ваших банковских делах, не ставьте инициалы в первом описании полномочий.

(8) Сейф. Ваше право на доступ к банковским сейфам, а также управление их содержимым может быть предоставлено действующему поверенному путем парафирования второго описания. Имейте в виду, что это также дает вашему агенту возможность удалять или вносить предметы или средства в сейфы на ваше имя.

(9) Кредитование или займ. Инициализируйте третью тему полномочий, если вы хотите, чтобы действующий поверенный мог брать кредиты от вашего имени, осуществлять платежи по кредитам, обсуждать условия, выдавать кредиты, добиваться причитающихся платежей и выполнять множество других действий при обсуждении долгов. причитается Принципалу (вам). Оставьте этот пункт неотмеченным, если вы не хотите, чтобы ваш Агент обладал такой силой.

(10) Государственные пособия. Фактический поверенный может иметь право действовать от вашего имени при подаче заявления на получение государственных пособий, таких как Medicare. Кроме того, ему или ей может быть предоставлено право сохранять эти льготы от вашего имени, получать их и принимать решения от вашего имени, подписав это описание с вашего согласия.

(11) Пенсионный план. Если вы ожидаете, что действующий поверенный будет обладать основными полномочиями в отношении ваших пенсионных планов или IRA, то необходимо указать ваши инициалы.

(12) Налоги. Вы можете включить возможность обрабатывать и заполнять налоговые формы, а также выполнять другие административные задачи с вашими налогами, после чего требуется ваше одобрение. Имейте в виду, что, несмотря на то, что это одобрение дает вашему агенту определенные полномочия в отношении налоговых органов, таких как IRS, налоговые поверенные и налоговые органы, дополнительные документы и требования, исходящие от этих органов, может потребоваться заполнить самостоятельно или в сотрудничестве с этой формой.

(13) Страхование. Следующее описание полномочий примет ваши инициалы, чтобы позволить вашему действующему поверенному принимать решения по вашим страховым полисам. Если вы не укажете свои инициалы рядом с этим описанием полномочий, то основные полномочия вашего доверенного лица не будут признаны в этом вопросе страховыми организациями, поскольку они не будут иметь вашего одобрения.

(14) Недвижимость. Ваши решения относительно сделок с недвижимостью (или недвижимым имуществом), перспектив, интересов, передач, обременений, залогов и т. д. могут быть обработаны поверенным с теми же полномочиями, которыми вы обладаете при утверждении инициалов.

(15) Личное имущество. Ваше материальное и нематериальное личное имущество (т. е. ваш автомобиль или мебель) может управляться, сдаваться в аренду, продаваться, сдаваться в аренду или иным образом решаться и действовать по факту поверенного, если это необходимо. Чтобы предоставить такую ​​основную власть, начните описание девятой мощности.

(16) Полномочия на управление имуществом. Если вы хотите, чтобы действующий поверенный управлял имуществом от вашего имени, то может потребоваться предоставление основных полномочий, необходимых для принятия решений, касающихся таких действий, как ремонт имущества или кредитные соглашения. Чтобы передать основные полномочия по управлению вашей собственностью доверенному лицу, вы должны парафировать десятое утверждение этого списка.

(17) Подарки. Если вы хотите предоставить действующему поверенному право организовывать, соблюдать, принимать или отказывать в подарках с действиями, варьирующимися от принятия благотворительных обязательств с основными полномочиями до прощения долга перед вами, то предпоследнее описание полномочий должны иметь ваши инициалы одобрения. Если оставить поле пустым, ваш фактический поверенный не сможет выполнять какие-либо подобные действия или принимать такого рода решения от вашего имени.

(18) Юридические консультации и судопроизводство. Ваш действующий поверенный может быть уполномочен запрашивать, оплачивать, принимать или отклонять юридическую консультацию от вашего имени для возбуждения судебного разбирательства в защиту этого документа и основных полномочий, которые он предоставляет, путем парафирования окончательного описания полномочий.

(19) Ваши указания. Описания мощности, которые вы только что просмотрели, возможно, потребуется адаптировать с ограничениями, ограничениями, условиями или инструкциями, которые вы хотите применить. Поскольку язык в этом документе задан, предоставляется отдельная область, в которую вы можете включить директивы, инструкции или положения для этой встречи. Только директивы в этом документе на момент его исполнения будут считаться применимыми к основным полномочиям, которые он предоставляет вашему агенту. Поэтому, если вам требуется больше места для полного представления ваших положений, продолжайте использовать приложение, которое должно физически присутствовать при подписании этой встречи.

(20) Ответственная юрисдикция. Государство, законы которого будут применяться к толкованию и исполнению этого документа, должно быть задокументировано.

(21) Ваша подпись Дата. Запишите текущую дату непосредственно перед исполнением этого документа.

(22) Ваша подпись. Убедившись в наличии и учете всех вложений, подпишитесь своим именем, а затем передайте этот документ Свидетелям, наблюдающим за этой казнью.

(23) Подтверждение свидетеля. Свидетели, наблюдающие за вашим актом подписания, должны ознакомиться с заявлением Свидетеля на дисплее. По соглашению каждый Свидетель должен расписаться от своего имени и предъявить запись о своем адресе проживания.

(24) Нотариальное заверение. Нотариус, сопровождающий Свидетелей при просмотре вашего акта подписания, возьмет на себя контроль над этими документами, а затем удостоверит вашу подпись в процессе нотариального заверения.

(25) Декларация доверенного лица. Агент, которому будут предоставлены основные полномочия, одобренные вами в соответствии с установленными вами условиями, будет иметь заявление о принятии, которое он должен выполнить. В этом заявлении должно быть указано напечатанное имя доверенного лица.

(26) Доверенное лицо Подпись. Ваш агент должен подписать свое имя, чтобы согласиться с предоставленным заявлением о принятии.

(27) Образец подписи Нотариальное заверение.

Форма бесплатной медицинской доверенности (MPOA) — PDF

Обновлено 24 октября 2022 г.

принимать медицинские решения от их имени. Полномочия агента вступают в силу после того, как принципал становится недееспособным или не может самостоятельно принимать решения.

При принятии решений агент должен следовать предпочтительным вариантам лечения принципала, указанным в его завещании о жизни (включенном в MPOA).

Требования к подписи — Зависит от штата, в котором проживает принципал.

По штатам

Что такое медицинская доверенность

Медицинская доверенность (MPOA) — это официальный документ, который назначает агента или доверенного лица для принятия решений о медицинском обслуживании от имени доверителя. Спор о том, может ли директор принимать собственные решения, вступает в силу только после того, как лицензированный врач сочтет директора недееспособным.

Всем, кто оформляет медицинскую доверенность, рекомендуется также составить завещание, в котором они могут указать свои предпочтения в отношении лечения, которым должен следовать агент.

Медицинская доверенность позволяет человеку выбрать предпочтительные варианты лечения с использованием агента для выполнения его желаний. Агент будет иметь все полномочия для принятия любого решения о продлении или прекращении поддерживающего жизнь лечения.

Завещание о проживании позволяет человеку выбрать предпочтительные варианты лечения без использования агента. Завещание о жизни предписывает медицинскому персоналу продлевать или отменять поддерживающее жизнь лечение в зависимости от их состояния.

Уставные формы

Требования к подписи

Свидетель не может быть лицом, связанным с доверителем или агентом, или быть бенефициаром в последней воле и завещании доверителя. Если требуется нотариус, нотариус не может выступать в качестве свидетеля.

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ	ТРЕБОВАНИЯ К ПОДПИСИ	ЗАКОНЫ
Алабама	Два (2) свидетеля	§ 22-8A-4(c)(4)
Аляска	Нотариус или два (2) свидетеля	А.С. 13.52.010(б)
Аризона	Нотариус или один (1) свидетель	§ 36-3221(А)(3)
Арканзас	Нотариус или два (2) свидетеля	§ 20-6-103(с)
Калифорния	Нотариус или два (2) свидетеля	§ 4701(e)
Колорадо	Нет закона (рекомендуется нотариус)	§ 15-14-506
Коннектикут	Два (2) свидетеля	§ 19a-575
Делавэр	Два (2) свидетеля	§ 2503(б)(1)(г)
Флорида	Два (2) свидетеля	§ 765. 202(1)
Грузия	Два (2) свидетеля	§ 31-32-5
Гавайи	Нотариус и два (2) свидетеля	§ 327E-3(1)
Айдахо	Нет закона (рекомендуется нотариус)	§ 39-4510
Иллинойс	Один (1) свидетель	755 ILCS 45/4-5.1
Индиана	Один (1) свидетель	§ 16-36-1-7(б)(3)
Айова	Нотариус или два (2) свидетеля	§ 144B.3(б)
Канзас	Нотариус и два (2) свидетеля	§ 58-632
Кентукки	Нотариус или два (2) свидетеля	§ 311.625(2)
Луизиана	Два (2) свидетеля	§ 224 (А)
Мэн	Два (2) свидетеля	§ 5-803(2)
Мэриленд	Два (2) свидетеля	§ 5–603
Массачусетс	Два (2) свидетеля	§ 201D-2
Мичиган	Два (2) свидетеля	§ 700. 5506(4)
Миннесота	Нотариус или два (2) свидетеля	§ 145C.03(5)
Миссисипи	Нотариус или два (2) свидетеля	§ 41-41-205(2)
Миссури	Нотариус	§ 404.705(3)
Монтана	Два (2) свидетеля	§ 50-9-103
Небраска	Нотариус или два (2) свидетеля	§ 30-3404(5)
Невада	Нотариус или два (2) свидетеля	НРС 162А.790
Нью-Гэмпшир	Нотариус или два (2) свидетеля	§ 137-J:14
Нью-Джерси	Нотариус или два (2) свидетеля	§ 26:2H-56
Нью-Мексико	Два (2) свидетеля	§ 24-7A-4
Нью-Йорк	Два (2) свидетеля	PBH § 2981(2)
Северная Каролина	Нотариус и два (2) свидетеля	§ 32A-16A(3)
Северная Дакота	Нотариус или два (2) свидетеля	§ 23-06. 5-05(д)
Огайо	Нотариус или два (2) свидетеля	§ 1337.12(1)(б)
Оклахома	Два (2) свидетеля	63 О.С. § 3101.4(А)
Орегон	Нотариус или два (2) свидетеля	§ 127.515(2)
Пенсильвания	Два (2) свидетеля	§ 5452(б)(2)
Род-Айленд	Нотариус или два (2) свидетеля	§ 23-4.10-2(9)
Южная Каролина	Нотариус и два (2) свидетеля	§ 62-5-517
Южная Дакота	Нотариус или два (2) свидетеля	§ 34-12Д-2
Теннесси	Нотариус или два (2) свидетеля	§ 34-6-203(а)(3)
Техас	Нотариус или два (2) свидетеля	§ 166. 154
Юта	Один (1) свидетель	§ 75-2a-107(c)
Вермонт	Два (2) свидетеля	§ 9703(б)
Вирджиния	Два (2) свидетеля	§ 54.1-2983
Вашингтон	Государственный нотариус или два (2) свидетеля	§ 70.122.030
Западная Вирджиния	Нотариус и два (2) свидетеля	§ 16-30-4(а)
Висконсин	Два (2) свидетеля	§ 155.10(1)(с)
Вайоминг	Нотариус или два (2) свидетеля	§ 35-22-403(б)

Как получить медицинскую доверенность (4 шага)

• Шаги 1– Выберите своего агента
• Шаг 2 – Решения агента
• Шаг 3 – Приложить завещание
• Шаг 4 – Подписать и завершить

Шаг 1. Выберите агента

Агент, которого вы выберете, будет нести ответственность за принятие решений, исходя из состояния вашего здоровья. Поэтому рекомендуется выбрать человека, которому вы доверяете и который знает вашу основную историю болезни (например, сердечные заболевания, лекарства, аллергии и т. д.)

• Агент-преемник (2-й) — лицо, выбираемое только в том случае, если основной агент не может выполнять свои обязанности. Полномочия соагента обычно не допускаются; это должно быть решение одного человека.
• Компенсация — у принципала есть возможность установить компенсацию агенту, выбранному для проживания, питания и транспортных расходов.

Решения, которые вы даете своему агенту в отношении вашего медицинского обслуживания, зависят от вас. Вы можете позволить своему агенту принимать любые решения, которые ему представляются, или вы можете ограничить своего агента только определенными типами принятия решений. Чем более подробно вы расскажете о том, что может и чего не может сделать ваш агент, это поможет медицинскому персоналу лучше понять ваши намерения.

• Пример — Запрос агента на отказ от жизнеобеспечения, если шансов на полное выздоровление практически нет.

Должны быть прописаны следующие полномочия агента:

• Хирургическое лечение
• Лечение/уход в доме престарелых
• Госпитализация
• Лечение
• Психиатрическое лечение
• Уход в семье
• Донорство органов
• Решения об окончании срока службы

Завещание о проживании настоятельно рекомендуется приложить к любой медицинской доверенности. В дополнение к тому, что кто-то говорит от вашего имени, живое завещание описывает варианты лечения человека в конце жизни .

Например, если человек становится недееспособным без шансов на излечение, он может отказаться от методов жизнеобеспечения, которые сохранят его жизнь с медицинской точки зрения. Кроме того, он позволяет выбрать донорство органов и другие варианты после смерти.

Принципал и агент должны подписать документы в соответствии с законами о подписях соответствующих штатов. В большинстве случаев форма может быть подписана в присутствии двух свидетелей или нотариуса, иногда в присутствии обоих. После того, как это было юридически разрешено, документ становится действительным для использования. Принципал должен свободно мыслить при создании этой формы.

Агент должен иметь при себе оригинал своей формы и, скорее всего, должен предъявлять ее каждый раз. Рекомендуется передать копию этой формы своему лечащему врачу.

1. Назначение агента здравоохранения

I, [Принципальное название] [адрес], Город], штат [штат из [штата], штат [штат, штат ГОСУДАРСТВО] (далее именуемый «Принципал») настоящим назначает [ИМЯ АГЕНТА] из [АДРЕСА], города [ГОРОДА], штата [ГОСУДАРСТВО] (далее именуемого «Агент») моим агентом для совершения любых и все медицинские решения от моего имени, за исключением случаев, когда я ограничиваю эти решения в этом документе. Эта доверенность вступает в силу, если мой врач письменно подтвердит, что я больше не могу самостоятельно принимать решения о своем медицинском обслуживании. С моим агентом можно связаться по следующей контактной информации:

Home Phone : [Телефон] Рабочий телефон : [Телефон]

Сотовый телефон : [Телефон] Электронная почта : [Электронная почта]

2. Ограничения моего агента

Мой представитель уполномочен принимать все медицинские решения от моего имени ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ по следующим вопросам: [СПИСОК ОГРАНИЧЕНИЙ]

выступать в качестве моего агента, я назначаю следующих лиц в качестве агентов в порядке, изложенном ниже, с полномочиями принимать решения о медицинском обслуживании от моего имени, как это предусмотрено в настоящем документе:

а. Первый альтернативный агент

Имя: [ИМЯ] Адрес: [АДРЕС] Телефон: [ТЕЛЕФОН]

b. Второй альтернативный агент

Имя: [ИМЯ] Адрес: [АДРЕС] Телефон: [ТЕЛЕФОН]

[МЕСТО]

Я предоставлю/предоставлю копии моей медицинской доверенности следующему: [ИМЯ(И)]

5. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ

Если здесь не указано иное, настоящий документ остается в силе до тех пор, пока я не отзову его. Я понимаю, что не могу отозвать этот документ, пока меня считают недееспособным для принятия собственных решений.

(если применимо, инициал и чек)

________ ☐  (НЕОБЯЗАТЕЛЬНО) Срок действия этой доверенности истекает [ДЕНЬ] [МЕСЯЦА], [ГОД].

6. ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ДОВЕРЕННОСТЬ

Подписывая этот документ, я тем самым отменяю все предыдущие медицинские доверенности, которые я мог оформить.

. НАЛИЧИЕ ДВУХ ДЕМОНТАЖНЫХ ВЗРОСЛЫХ СВИДЕТЕЛЕЙ, НЕ СВЯЗАННЫХ КРОВНЫМ ИЛИ БРАКОМ.)

ПОДПИСИ

I /Настоящим мы оформляем этот документ в [ДЕНЬ] [МЕСЯЦА], [ГОД] в городе [ГОРОД], штат [ШТАТ].

Подпись основной суммы : _________________________ Печать Имя : __________________________

Агент. Подпись агента : ____________________    Имя печатными буквами : ______________________

2 ^и Доп. Подпись агента : ____________________ Имя печатными буквами : ______________________

НОТАРИАЛЬНОЕ ПОДТВЕРЖДЕНИЕ

ШТАТ [ШТАТ]

[ОКРУГ] Округ, сс.

В этот [ДЕНЬ] [МЕСЯЦА] [ГОД] передо мной предстал [ИМЯ] в качестве Составителя настоящей Медицинской доверенности, который доказал мне через выданное правительством удостоверение личности с фотографией, что это вышеуказанное лицо, в мое присутствие исполнило вышеуказанный документ и признало, что он (она) исполнил то же самое, что и его / ее свободное действие и поступок.