Погрузка вм в грузовые вагоны допускается если до очередного: Правила безопасности при перевозке опасных грузов железнодорожным транспортом – РТС-тендер

Правила від 05.04.1996 Правила перевезення небезпечних вантажів залізницею. Редакція від 21.10.2010 | ZakonOnline

Правила від 05.04.1996 Правила перевезення небезпечних вантажів залізницею. Редакція від 21.10.2010 | ZakonOnline — Право знати!

• скопійовано

Оберіть редакцію 21/10/2010

• Редакція від 21/10/2010
• Редакція від 01/01/2010
• Редакція від 22/05/2009
• Редакція від 18/03/2009
• Редакція від 21/11/2008
• Редакція від 30/05/2008
• Редакція від 23/11/2007
• Редакція від 05/04/1996

Документ має містити точну фразу

Документ не має містити наступного терміну

Документ має містити один з двох термінів

Документ має містити обидва терміни

Замінює символ або декілька символів наприкінці терміну

* Правила використання інтелектуального пошуку

• скопійовано

Оберіть редакцію 21/10/2010

• Редакція від 21/10/2010
• Редакція від 01/01/2010
• Редакція від 22/05/2009
• Редакція від 18/03/2009
• Редакція від 21/11/2008
• Редакція від 30/05/2008
• Редакція від 23/11/2007
• Редакція від 05/04/1996

Авторизація

Реєстрація

Пароль відправлено на електронну адресу

Дякуємо! На Ваш email був відправлений лист з посиланням для підтверждення реєстрації.

{CONTENT}

БЕЗКОШТОВНИЙ доступ на 1 день

Тестувати

Придбати систему ZakonOnline

Придбати

В мене вже є акаунт

скопійовано

Інформація збережена

Назва в обраному

Коментар

Оберіть проект

Оберіть колір

Відмінити

Пошук по тексту

Шукати фразу

Шукати окремо

Знайдено: ← →

Подготовка вагонов к перевозкам опасных грузов.

Техническое обслуживание вагонов » ТехУчёба.рф

5.1. Все вагоны перед подачей под погрузку должны предъявляться работниками станции к техническому обслуживанию с указанием пункта, железной дороги, государства назначения, государства-собственника, наименования груза и записью об этом в книге предъявления вагонов формы ВУ-14 (ВУ-14 МВЦ, ВУ-14 ЭТД).

  Книга предъявления вагонов грузового парка к техническому обслуживанию формы ВУ-14 (ВУ-14 МВЦ, ВУ-14 ЭТД) ведется дежурным по станции и старшим осмотрщиком вагонов с отображением данных в автоматизированной системе управления станцией (далее – АСУ СТ).

Вагоны перед подачей под погрузку для осмотра в техническом и коммерческом отношении предъявляются маневровым диспетчером (дежурным по станции) работникам вагонного хозяйства и приемосдатчикам – или другим работникам, уполномоченным начальником станции.

  Порядок уведомления работников вагонного хозяйства и приемосдатчиков устанавливается в технологическом процессе работы станции и ТРА. Маневровый диспетчер (дежурный по станции) сообщает приемосдатчику количество вагонов по родам, которое следует подобрать для погрузки на своей или другой станции для каждого грузоотправителя с разбивкой по наименованию груза, стране назначения и номеру заявки, для обеспечения которой должны быть осмотрены вагоны.

  5.1.1. Приемосдатчик груза перед началом погрузки проверяет пригодность вагона под погрузку заявленного груза в коммерческом отношении, включающую проверку:

• исправности вагона (контейнера) в коммерческом отношении;
• очистку вагона (контейнера) внутри и снаружи от остатков ранее перевозимых грузов;
• наличие отметки о дезинфекции или промывке вагона (контейнера), в случаях предусмотренных Правилами перевозки опасных грузов;
• отсутствие ранее примененных реквизитов крепления груза, за исключением несъемных приспособлений для крепления;
• подготовку вагона (контейнера) в противопожарном отношении при перевозке легковоспламеняющихся грузов;
• наличие на вагоне (контейнере) трафаретов, специальной окраски при погрузке опасных грузов в соответствии с Правилами перевозки опасных грузов и Правилами перевозок жидких грузов наливом.

  5.1.2. Результаты осмотра записываются в журнале формы ВУ-14 (ВУ-14 МВЦ, ВУ-14 ЭТД) с указанием номера вагона и наименования груза, под перевозку которого этот вагон или контейнер предназначается, запись подтверждается подписью.

  5.1.3. Специализированные вагоны, предназначенные для перевозки опасных грузов, предъявляют к техническому обслуживанию только в порожнем состоянии в день погрузки.

  5.1.4. Подготовка вагонов-цистерн под налив нефтепродуктов производится на промывочно-пропарочных станциях (далее – ППС).

Вагоны-цистерны для перевозки опасных грузов, предъявляемые к техническому осмотру, должны иметь четкие надписи о сроках проведения периодического ремонта, наименовании груза.

  5.2. Предъявляемые к техническому осмотру под погрузку опасных грузов вагоны и контейнеры должны быть в порожнем состоянии, исправны и очищены от ранее перевозимых грузов и мусора. Осмотр их производится в день погрузки.

  Вагоны, используемые для перевозки опасных грузов классов 1, 2, должны быть оборудованы колесными парами с подшипниками качения и композиционными тормозными колодками.

  Пригодность всех вагонов и контейнеров под перевозку опасных грузов в коммерческом отношении, определяется грузоотправителями.

  Запрещается подавать под погрузку опасных грузов вагоны и контейнеры, в том числе специализированные контейнеры-цистерны, без технического осмотра и признания их годными под перевозку этих грузов.

  Начало погрузки опасных грузов в порожние вагоны и контейнеры, в том числе специализированные контейнеры-цистерны, разрешается производить не позднее 24 часов с момента окончания технического обслуживания. Техническое обслуживание подвижного состава (платформы, полувагоны, контейнеровозы), используемого для размещения контейнеров с опасными грузами (в том числе при перегрузке), осуществляется на общих основаниях.

  Не допускается погрузка опасных грузов в вагоны, у которых до истечения межремонтного норматива по календарному сроку или по пробегу остается менее норм, предусмотренных   Инструкцией по техническому обслуживанию вагонов в эксплуатации (далее – Инструкции осмотрщику вагонов).

  Не допускается, налив опасного груза в специализированные контейнеры-цистерны, если до наступления срока технического освидетельствования котла и арматуры остается менее 30 суток.

  Для прохождения технического освидетельствования котла и арматуры порожние неочищенные специализированные контейнеры-цистерны могут перевозиться после истечения указанного срока.

  Технический осмотр и определение пригодности ходовых частей, колесных пар, буксового узла, рамы вагона, тормозных и ударно-тяговых устройств подвижного состава, принадлежащего грузоотправителям (грузополучателям) или арендованного ими, производится работниками вагонного хозяйства инфраструктуры по заявке грузоотправителя, подаваемой начальнику станции письменно или регистрируемой телефонограммой.

  Техническое состояние и пригодность под перевозку опасных грузов кузовов специализированных вагонов, корпусов контейнеров, а также их арматуры и оборудования, определяет грузоотправитель.

  5.3. Перед каждой погрузкой опасного груза в собственный или арендованный вагон или контейнер-цистерну, грузоотправитель обязан предъявить работникам инфраструктуры свидетельство о техническом состоянии вагона или контейнера- цистерны, включая его кузов (котел), арматуру и оборудование, гарантирующее безопасность перевозки этого груза. Номер свидетельства работники вагонного хозяйства проставляют в книге форм ВУ-14 (ВУ-14 МВЦ, ВУ-14 ЭТД), а грузоотправитель в графе 4 накладной должен сделать отметку: «Вагон (контейнер- цистерна), его арматура и оборудование исправны и соответствуют установленным требованиям».

  Предъявление к техническому осмотру вагонов для перевозки опасных грузов без предоставления свидетельства о техническом состоянии не допускается.

  5.4. Порожние вагоны-цистерны, подаваемые под погрузку опасных грузов, предъявляются к техническому обслуживанию, о чем делается соответствующая отметка в книге формы ВУ-14 (ВУ-14 МВЦ, ВУ-14 ЭТД) с указанием наименования груза, под перевозку которого этот вагон-цистерна предназначается.

  При перевозке в собственном или арендованном вагоне-цистерне, грузоотправитель одновременно представляет железной дороге свидетельство о техническом состоянии вагона-цистерны для перевозки опасного груза, подтверждающее техническую исправность котла, арматуры и универсального сливного прибора, гарантирующее безопасность перевозки конкретного опасного груза. Номер свидетельства отмечается в книге формы ВУ-14 (ВУ-14 МВЦ, ВУ-14 ЭТД).

  В соответствующей графе накладной (заявления отправителя) грузоотправитель делает отметку: «Вагон (котел) и арматура исправны и соответствуют установленным требованиям».

При техническом обслуживании вагона-цистерны также проверяется правильность окраски котла и нанесения на него владельцем (арендатором) специальных надписей и трафаретов.

Начало погрузки опасных грузов в порожние вагоны-цистерны разрешается производить не позднее 24 часов с момента окончания технического обслуживания.

  5.5. При подаче вагонов под сдвоенные операции на подъездные пути, где нет осмотрщиков вагонов, а также при погрузке опасных грузов на станциях, где нет работников службы вагонного хозяйства, порядок осмотра и подготовки вагонов, а также порядок направления подготовленных вагонов в пункт погрузки устанавливает владелец инфраструктуры.

  5.6. Вагоны для перевозки опасных грузов должны быть приписаны к станциям постоянной погрузки (выгрузки). В них разрешается перевозить только те опасные грузы, для которых данные вагоны предназначены.

  5.7. Подготовка вагонов к перевозкам опасных грузов производится в соответствии с требованиями Правил перевозок опасных грузов и Правил перевозок жидких грузов наливом.

  5.8. Технический осмотр вагонов, груженных опасными грузами, производится перед подачей на станцию или при постановке в поезд. Результаты технического осмотра заносят в книгу формы ВУ-14 (ВУ-14 ЭТД).

  Выпуск на пути общего пользования собственных грузовых вагонов допускается только после соответствующего осмотра их технического состояния работниками вагонного хозяйства, а в случае перевозки опасного груза в специализированных вагонах – при предъявлении грузоотправителем работникам станций и вагонного хозяйства свидетельства о пригодности вагона к перевозке данного конкретного груза. О наличии такого свидетельства и результатах осмотра технического состояния вагонов работник вагонного хозяйства делает отметку в формы ВУ-14 (ВУ- 14 МВЦ, ВУ-14 ЭТД).

5.9. Дополнительные требования к вагонам, подготавливаемым к перевозкам опасных грузов 1 класса (ВМ):

• погрузка ВМ должна производиться в исправные и чистые вагоны, которым до очередного периодического ремонта остается не менее 15 суток, оборудованные роликовыми колесными парами и композиционными тормозными колодками, имеющими толщину не менее 30 мм ;
• запрещается погрузка ВМ в вагоны без технического осмотра, а также без осмотра в коммерческом отношении и признания их годными под перевозку этих грузов. Начало погрузки ВМ в порожние вагоны и контейнеры производится не позднее 24 часов с момента окончания технического обслуживания.

 

• Техническое состояние и пригодность под перевозку ВМ кузовов этих вагонов (пола, обшивки стен, крыши, дверей, крышек люков), плотность прилегания крышек, а также чистоту и состояние всего наружного и внутреннего оборудования определяет грузоотправитель;
• учет предъявления к техническому осмотру вагонов, подаваемых под погрузку ВМ, в том числе и вагонов, принадлежащих грузоотправителям (грузополучателям) или арендованных ими, производится в отдельной книге формы ВУ-14 (ВУ-14 МВЦ, ВУ-14 ЭТД).

  Об осмотре вагонов и определении пригодности их в техническом отношении для перевозки ВМ работники, производившие осмотр, должны сделать в этой книге соответствующие записи с указанием дополнительных данных о включении или выключении автотормозов, а также данных о дате и месте последнего периодического ремонта и удостоверить эти записи своей подписью;

 

• порядок включения тормозов на вагонах при перевозке ВМ определен Правилами перевозок опасных грузов;
• порядок подготовки и технического обслуживания вагонов, подаваемых под погрузку ВМ на станциях, на которых осмотрщиков вагонов не имеется, а также при выполнении сдвоенных операций, устанавливается владельцем инфраструктуры по каждому пункту погрузки ВМ;
• при предъявлении к техническому обслуживанию поездов (вагонов) с ВМ должны соблюдаться требования инструкции, разработанной с учетом местных условий, являющейся приложением к ТРА станции.

  Работники пункта технического обслуживания не должны приступать, к какому бы то ни было ремонту вагонов в составах поездов с ВМ до получения от работников станции данных о номерах вагонов с такими грузами и получения разрешения от начальника караула (наряда), сопровождающего груз.

  Учет предъявления к техническому обслуживанию поездов (вагонов) с ВМ производится в отдельной книге формы ВУ-14 (ВУ-14 ЭТД). О результатах осмотра этих поездов (вагонов) работники пункта технического обслуживания должны сделать в указанной книге соответствующие отметки и удостоверить их своей подписью;

при необходимости отцепочного ремонта вагонов, входящих в состав секций специального подвижного состава для перевозки ВМ, а также специально сформированных схем, такие вагоны могут быть отцеплены от секции (схемы) и поданы на ремонтные пути только с согласия и под наблюдением сопровождающего груз специалиста, начальника караула. В этом случае весь состав секции (схемы), в которой обнаружен вагон, требующий отцепочного ремонта, задерживается.

  Возможность и способы ремонта кузова вагона с ВМ, сопровождаемого специалистами грузоотправителя (грузополучателя), устанавливаются этими специалистами, о чем они должны письменно уведомить руководителя работ по ремонту вагонов;

техническое обслуживание, устранение неисправностей и ремонт вагонов с ВМ должны производиться с соблюдением условий и мер пожарной безопасности.

Преимущества СЛР EMS на месте происшествия по сравнению с загрузкой и уходом

Для пациентов, которые не достигают ROSC на ранней стадии, лучше оставаться на месте происшествия и продолжать реанимационные мероприятия или транспортировать в отделение неотложной помощи с выполнением СЛР?

Рассмотрение дела. Медик 14 и Механик 27 отвечают на сообщение о человеке без сознания. По пути экипаж узнает, что диспетчер скорой медицинской помощи дает звонящему инструкции по сердечно-легочной реанимации. Бригада машин прибывает через шесть минут и находит 67-летнего мужчину без пульса и апноэ, чей обморок остался незамеченным. Пожарные проводят качественную реанимацию и применяют АНД, который не рекомендует применять шок. После прибытия медиков (примерно через 2 минуты) монитор/дефибриллятор подтверждает наличие асистолии.

После установки внутривенного вливания и установки надгортанного воздуховода пациент получает первую дозу эпинефрина примерно через 6 минут после прибытия медиков. Команда узнает, что у пациента в анамнезе были проблемы с сердцем, и сегодня утром он чувствовал себя плохо. Жена пациента оставила его одного, пока ходила в церковь, и, вернувшись домой, обнаружила его лежащим на полу.

Начальное значение капнографии 12 мм рт.ст. Однако непосредственно перед введением второй дозы адреналина это значение возросло до 19.мм рт.ст. Через две минуты после введения второй дозы адреналина на мониторе ЭКГ регистрируется идиовентрикулярный ритм с частотой 20 комплексов в минуту. Пульса нет. Поскольку с момента прибытия пожарных прошла 21 минута, бригада готовит больного к транспортировке. Во время восьмиминутной поездки в больницу пациенту продолжают ручную СЛР и делают две дополнительные дозы эпинефрина. Комплексы ЭКГ в конечном итоге исчезают, и у пациента наступает асистолия. После 10-минутного пребывания в отделении неотложной помощи врач прекращает попытку реанимации.

Для пациентов, у которых не удается достичь ROSC в начале попытки реанимации, лучше ли оставаться на месте происшествия и продолжать реанимационные мероприятия до тех пор, пока вы не добьётесь ROSC или не прекратите попытку, или вам следует загрузить пациента как можно скорее и доставить его в отделение неотложной помощи? во время сердечно-легочной реанимации? (Фото / Getty Images)

Вернувшись на станцию, пожарные и медики обсуждают вызов. Пожарные задаются вопросом, является ли идиовентрикулярный ритм положительной реакцией на реанимационные мероприятия, несмотря на отсутствие пульса. Поскольку ЭКГ вернулась к асистолии вскоре после начала транспортировки, они также задались вопросом, могло ли пребывание на месте происшествия немного дольше оптимизировать усилия по реанимации и увеличить вероятность возврат спонтанного кровообращения (ВСК).

Можно утверждать, что начало транспортировки после 21 минуты на месте происшествия не является стратегией загрузки и выдачи. Тем не менее, центральный вопрос заключается в том, когда начинать транспортировку пациентов с остановкой сердца из-за внезапных остановок сердца. Для пациентов, у которых не удается достичь ROSC в начале попытки реанимации, лучше ли оставаться на месте происшествия и продолжать реанимационные мероприятия до тех пор, пока вы не добьётесь ROSC или не прекратите попытку, или вам следует загрузить пациента как можно скорее и доставить его в отделение неотложной помощи? во время сердечно-легочной реанимации?

Обзор исследования ROSC

Используя большой популяционный реестр остановок сердца после внебольничной остановки сердца, содержащий данные 192 агентств скорой помощи, исследователи из Консорциума результатов реанимации (ROC) оценили разницу в показателях выживаемости для внебольничных (OOH) остановка сердца между теми, кто транспортируется как можно раньше (транспортировка до ROSC), и теми, кто транспортируется после достижения ROSC [1]. В исследование были включены все взрослые, у которых в период с апреля 2011 года по июнь 2015 года произошла нетравматическая остановка сердца из-за внезапных остановок, и им была проведена либо наружная дефибрилляция свидетелями, либо неотложная медицинская помощь, либо компрессии грудной клетки от неотложной медицинской помощи. Право на включение в исследование не требовало расширенных средств жизнеобеспечения в полевых условиях; около 6% случаев были связаны с системами, обеспечивающими только основные меры жизнеобеспечения (BLS). Первичной конечной переменной была выживаемость до выписки из больницы. Вторичный анализ оценивал неврологический исход выжившего.

На первый взгляд это может показаться простым анализом. Разделите случаи остановки сердца при OOH на группу, у которой был достигнут ROSC до транспортировки, и группу, у которой был достигнут ROSC после транспортировки, а затем подсчитайте, сколько в каждой группе прожили достаточно долго для выписки из больницы. Применительно к этому набору данных 43 969 случаев соответствовали критериям включения без каких-либо отсутствующих данных о случаях в течение пятилетнего периода исследования. В целом транспортировка началась до восстановления кровообращения примерно у четверти пациентов, хотя около 15,8% из них достигли восстановления кровообращения до поступления в отделение неотложной помощи. Выживаемость до выписки из стационара в этой группе составила 3,8%. Для сравнения, выживаемость до выписки из больницы составила 12,6% для пациентов, транспортировка которых была отложена до тех пор, пока не было достигнуто восстановление кровообращения на месте происшествия. 9[2]. Кроме того, обсервационные исследования по остановке сердца (такие как это) часто содержат систематическую ошибку времени реанимации, которая переоценивает вредные исходы, потому что более длительные попытки реанимации сильнее связаны с худшими исходами [3, 4-6]. Без некоторого контроля над этими переменными различия в исходных характеристиках между группами не позволяют сравнивать яблоки с яблоками и могут привести к вводящим в заблуждение результатам исследования [7].

Одной из стратегий, помогающих уменьшить эту ошибку измерения и внести ясность в результаты исследования, является использование статистического метода, называемого анализом показателей склонности в зависимости от времени [8]. В компьютерном моделировании используются переменные времени реанимации и исходные характеристики для присвоения значения (оценки) от 0 до 1 каждому случаю остановки сердца [9]. Затем исследователи могут использовать баллы для сопоставления случаев из одной группы с аналогичными случаями во второй группе на основе времени догоспитальной реанимации. Это помогает гарантировать, что исследователи не сравнивают случаи тех, кто достиг ROSC всего за несколько минут, с теми, кто не достиг ROSC, пока они не прибыли в отделение неотложной помощи (сравнение яблок с апельсинами). По сути, это сравнение яблок с яблоками имитирует распределение исходных характеристик, обнаруженных в рандомизированном исследовании, и обеспечивает объективную оценку эффекта лечения [10].

Результаты ROSC

Из примерно 44 000 случаев в общей выборке статистики смогли надежно сопоставить 27 705 случаев для анализа оценки склонности в зависимости от времени. Что касается основного результата, выживаемость до выписки из больницы была выше в группе транспортировки после ROSC по сравнению с группой транспортировки до ROSC (8,5% против 4,0%). Для 15 383 случаев с доступными данными об исходах выживаемость с благоприятным неврологическим исходом также была выше в группе транспорта после ВСК по сравнению с транспортом до ВСК (7,1% против 2,9%).%).

ROSC: Что это значит для вас

При контроле переменных, которые, как известно, влияют на исход попыток внеплановой реанимации, транспортировка пациентов без предварительного достижения ROSC в значительной степени связана со снижением выживаемости до выписки из больницы. В этом исследовании большинство выживших, транспортированных до достижения ROSC, действительно достигли ROSC до прибытия в отделение неотложной помощи, что ставит под сомнение вклад реанимационных мероприятий в неотложной помощи в общие показатели выживаемости пациентов, перенесших внезапную остановку сердца. Кто-то может возразить, что для того, чтобы выжить при остановке сердца при OOH, пациенты должны сначала достичь ROSC в полевых условиях.

Как и в большинстве исследований, исследователи провели ряд вторичных анализов, которые представляют собой богатый источник вопросов, заслуживающих изучения в будущих исследованиях. Одно интересное вторичное исследование включало анализ согласованной склонности (сравнение яблок с яблоками), основанный на общем времени происшествия, измеренном с момента, когда спасатели впервые прибыли на место происшествия, до того, как скорая помощь уехала с места происшествия, чтобы отправиться в больницу. Когда медики находились на месте происшествия 30 минут или дольше, показатели выживаемости до выписки из больницы увеличивались, когда медики инициировали транспортировку до ROSC, по сравнению с продолжением пребывания на месте происшествия до достижения ROSC. Это может отражать предвзятость отбора, когда медики продолжают реанимационные мероприятия во время транспортировки для некоторых пациентов и прекращают реанимационные мероприятия на месте происшествия для тех, кто, как считается, вряд ли выживет.

Однако, когда общее время на месте происшествия составляло менее 15 минут, выживаемость до выписки из больницы снижалась в группе транспортировки до ROSC по сравнению с группой транспортировки после ROSC. Это свидетельствует о пагубном эффекте слишком раннего начала транспорта. Это подтверждается другим анализом данных Консорциума результатов реанимации, который обнаружил, что участвующие места с наименьшим временем сцены до транспортировки (медиана: 15 минут) имели самые низкие показатели выживаемости [11].

Как пожарные предположили в начале этого эссе, у некоторых пациентов, которые могли бы достичь ROSC, никогда не будет такой возможности из-за изменения качества СЛР после начала транспортировки. Более десяти лет назад исследователи продемонстрировали, что средний коэффициент «невмешательства» и количество компрессий грудной клетки, выполняемых каждую минуту, значительно снижались во время транспортировки по сравнению с периодом реанимации до помещения пациента в машину скорой помощи [12]. Исследователи в Аризоне обнаружили значительно большую вариабельность частоты и глубины сжатия грудной клетки во время транспортировки и в отделении неотложной помощи по сравнению с местом происшествия [13]. Даже с помощью технологии визуальной обратной связи доля компрессий грудной клетки с правильной глубиной значительно меньше во время транспортировки по сравнению с компрессиями на месте происшествия (14,0% против 75,7%, p < 0,0001) [14]. Перемещение пациента из места остановки в заднюю часть машины скорой помощи может привести к времени отсутствия потока, приближающемуся к четырем минутам как в системах BLS, так и в системах ALS [15].

С другой стороны, данные из Европы показывают, что качество СЛР существенно не ухудшается во время транспортировки, хотя исследователи признают, что показатели качества СЛР были низкими как на месте происшествия, так и во время транспортировки [16]. Использование устройства аудиовизуальной обратной связи в режиме реального времени во время транспортировки улучшает глубину компрессии грудной клетки; однако из-за движения матраса компрессии могут казаться более эффективными, чем они есть на самом деле [17]. Наконец, даже при измеримых различиях в глубине компрессии, частоте компрессии и степени компрессии грудной клетки переменные качества СЛР как на месте происшествия, так и в пути часто продолжают соответствовать заранее установленным стандартам эффективности [18].

Наконец, поскольку большинство выживших в этом исследовании достигли ROSC до прибытия в отделение неотложной помощи (либо на месте происшествия, либо в пути), эти данные ставят под сомнение вклад продолжающихся попыток реанимации в отделении неотложной помощи для общей выживаемости пациентов, у которых отсутствует пульс после неотложной помощи. прибытие. Выживаемость до выписки из больницы после остановки сердца при внезапных нарушениях дыхания независимо связана с тремя факторами; достижение ROSC на месте происшествия, получение хотя бы одного разряда дефибриллятора в полевых условиях или присутствие приостановки в присутствии персонала скорой помощи [19].], что означает, что пациенты, не соответствующие ни одному из трех критериев, не выживают. Протокол прекращения реанимации в полевых условиях (TOR), включающий эти критерии, демонстрирует положительную прогностическую ценность 99,5% для смерти и снизит скорость транспортировки для безрезультатных случаев остановки сердца OOH на две трети, тем самым снизив риск травмы или смерти для персонала скорой помощи, оказывающего помощь. уход в пути [20]. То же правило TOR, примененное ретроспективно к данным Консорциума результатов реанимации, продемонстрировало 100% положительную прогностическую ценность для смерти и снижение прогнозируемой скорости транспорта на одну треть в системах БАС и на 54% в системах BLS [21]. Данные Реестра остановки сердца для повышения выживаемости (CARES) показали аналогичные результаты для систем BLS и ALS в восьми городах США [22]. Более половины всех пациентов, перевезенных 30 системами скорой помощи в Аризоне в течение двухлетнего периода, соответствовали этим критериям TOR, и только один дожил до выписки из больницы [23]. У пациентов, достигших ROSC, несмотря на соответствие критериям TOR, неврологический исход плохой [24].

Ограничения исследования ROSC

Следует проявлять осторожность при интерпретации этих результатов. Авторы не утверждают, что пребывание на месте происшествия до тех пор, пока пациент не достигнет ROSC, обеспечивает долгосрочную выживаемость пациентов, перенесших внебольничную остановку сердца. Обсервационные исследования, подобные этому, требуют проверки в рандомизированных экспериментах, хотя их может быть сложно провести должным образом и очень дорого провести.

Данные, использованные в этом исследовании, получены из набора систем скорой медицинской помощи, специально подготовленных для исследования остановки сердца. Несмотря на это обучение, в этих агентствах существуют большие различия в решениях о лечении и транспортировке, что может не отражать то, как другие агентства в Соединенных Штатах предоставляют помощь. Подавляющее большинство пациентов в этом исследовании получали расширенную помощь в полевых условиях, и только около 6% случаев получали помощь только BLS. Таким образом, результаты, вероятно, отражают минимальное влияние систем только BLS. Если кто-то повторит это исследование с более высоким процентом агентств, занимающихся только BLS, могут быть получены другие результаты и выводы. Кроме того, большинство систем, участвовавших в этом исследовании, выполняли непрямой массаж сердца только вручную. В результате не следует обобщать результаты на системы, в которых используются механические устройства СЛР.

Наконец, данные не отражают того, как медики определяли время транспортировки пациента. Это уступает место предвзятости прогнозов, когда медики могут продолжать попытки реанимации после порога прекращения, если есть уверенность, что пациент может получить пользу при прекращении на том же пороге в случаях, которые считаются бесполезными.

ROSC: остаться и играть или загрузить и уйти?

Это исследование предполагает, что системы скорой медицинской помощи могут улучшить реанимационные мероприятия, предоставляя определенный объем помощи на месте происшествия, прежде чем пытаться доставить пациента в больницу. Оптимальное время пребывания медиков на месте происшествия остается неизвестным. Кроме того, при отсутствии чрезвычайных обстоятельств может оказаться невозможным добиться благоприятных неврологических исходов без предварительного достижения пациентом ROSC в полевых условиях.

Ссылки

1. Груно, Б., Киме, Н., Леру, Б., Ри, Т., Ван Белль, Г., Менегацци, Дж. Дж., Куденчук, П. Дж., Вайланкур, К., Моррисон, Л. Дж. , Элмер, Дж., Зив, Д.М., Ле, Н.М., Остин, М., Ричмонд, Нью-Джерси, Херрен, Х., и Кристенсон, Дж. (2020). Связь между транспортировкой во время остановки сердца и продолжением реанимации на месте происшествия с выживаемостью до выписки из больницы среди пациентов с внебольничной остановкой сердца. Журнал Американской медицинской ассоциации, 324 (11), 1058-1067. дои: 10.1001/jama.2020.14185
2. Перкинс Г.Д., Джейкобс И.Г., Надкарни В.М., Берг Р.А., Бханджи Ф., Биарент Д., Боссарт Л.Л. Бретт, С.Дж., Чемберлен, Д., де Кан, А.Р., Дикин, С.Д., Финн, Дж.К., Граснер, Дж.Т., Хазински, М.Ф., Ивами, Т., Костер, Р.В., Лим, С.Х., Ма, М.Х., МакНалли, Б.Ф. , Морли, П.Т., Моррисон, Л.Дж., Месье, К.Г., Монтгомери, В., Николь, Г., Окада, К., Онг, М.Е., Трэверс, А.Х., и Нолан, Дж.П. (2015). Отчеты об остановке сердца и сердечно-легочной реанимации: обновление шаблонов регистра реанимации Утштейна для внебольничной остановки сердца. Реанимация, 96 , 328-340. doi:10.1016/j.resuscitation.2014.11.002
3. Андерсен, Л. В., Гроссестройер, А. В., и Доннино, М. В. (2018). Смещение времени реанимации: уникальная проблема для наблюдательных исследований остановки сердца. Реаниматология, 125 , 79-82. doi:10.1016/j.resuscitation.2018.02.006
4. Чан, П.С., Спертус, Дж.А., Крумхольц, Х.М., Берг, Р.А., Ли, Ю., Сассон, К., и Налламоту, Б.К. (2012). Утвержденный инструмент прогнозирования для первых выживших после остановки сердца в больнице. Архив внутренней медицины, 172 (12), 947-953. doi:10.1001/archinternmed.2012.2050
5. Нагао К., Ноноги Х., Ёнемото Н., Гайески Д.Ф., Ито Н., Такаяма М., Шираи С., Фуруя С., Тани С., Кимура Т., и Саку, К. (2016). Продолжительность догоспитальных реанимационных мероприятий после внебольничной остановки сердца. Тираж, 133 (14), 1386-1396. doi:10.1161/РАСПИСАНИЕAHA.115.018788
6. Рейнольдс, Дж. К., Грунау, Б. Е., Риттенбергер, Дж. К., Сойер, К. Н., Курц, М. К., и Каллауэй, К. В. (2016). Связь между продолжительностью реанимации и благоприятным исходом после внебольничной остановки сердца: последствия продления или прекращения реанимации. Тираж, 134 (25), 2084-2094. doi: 10.1161/РАСПИСАНИЕAHA.116.023309
7. Розенбаум, П.Р., и Рубин, Д.Б. (1983). Центральная роль оценки склонности в обсервационных исследованиях причинно-следственных связей. Биометрика, 70 (1), 41-55. doi: 10.1093/биомет/70.1.41
8. Лу, Б. (2005). Сопоставление показателя склонности с зависимыми от времени ковариатами. Биометрия, 61 (3), 721-728. doi:10.1111/j.1541-0420.2005.00356.x
9. Ли, Дж., и Литтл, Т. Д. (2017). Практическое руководство по анализу оценки склонности для прикладных клинических исследований. Поведенческие исследования и терапия, 98 , 76-90. doi:10.1016/j.brat.2017.01.005
10. Остин, ПК (2013). Использование методов оценки склонности с результатами выживания или времени до события: отчетные меры эффекта, аналогичные тем, которые используются в рандомизированных экспериментах. Статистика в медицине, 33(7), 1242-1258. дои: 10.1002/sim.5984
11. Зив Д., Копрович К., Шмидт Т., Стил И., Сирс Г., Ван Оттингем Л., Идрис А., Стивенс С. и Дайя М. (2011) . Вариации внебольничной реанимации и практики транспортировки при остановке сердца в Консорциуме результатов реанимации: ROC Epistry-Cardiac Arrest. Реанимация, 82(3), 277-284. doi:10.1016/j.resuscitation.2010.10.022
12. Оласвенген, Т.М., Вик, Л., и Стин, П.А. (2008). Качество сердечно-легочной реанимации до и во время транспортировки при внебольничной остановке сердца. Реанимация, 76 (2), 185–190. doi:10.1016/j.resuscitation.2007.07.001
13. Руса, Дж. Р., Вадебонкер, Т. Ф., Доммер, П. Б., Панчал, А. Р., Венути, М., Смит, Г., Сильвер, А., Маллинз, М., Спайт, Д., и Бобров, Б. Дж. (2013). Вариабельность сердечно-легочной реанимации при наземной транспортировке пациентов с остановкой сердца. Реанимация, 84(5), 592–595. doi:10.1016/j.resuscitation.2012.07.042
14. Русси, К.С., Майерс, Л.А., Колб, Л. Дж., Лозе, К.М., Хесс, Э.П., и Уайт, Р.Д. (2016). Сравнение качества компрессии грудной клетки при проведении сердечно-легочной реанимации на месте происшествия и в наземном транспорте. Western Journal of Emergency Medicine, 17(5), 634-639. doi:10.5811/westjem.2016.6.29949
15. Краруп, Н. Х., Теркельсен, С. Дж., Йонсен, С. П., Клемменсен, П., Оливекрона, Г. К., Хансен, Т. М., Траутнер, С., и Лассен, Дж. Ф. (2011). Качество сердечно-легочной реанимации при внебольничной остановке сердца ухудшается из-за перерывов в непрямом массаже сердца — общенациональное проспективное технико-экономическое обоснование. Реанимация, 82(3), 263-269. doi:10.1016/j.resuscitation.2010.11.003
16. Ødegaard, S., Olasveengen, T., Steen, P.A., & Kramer-Johansen, J. (2009). Влияние транспорта на качество сердечно-легочной реанимации при внебольничной остановке сердца. Реанимация, 80, 843–848. doi:10.1016/j.resuscitation.2009.03.032
17. Хеллевуо, Х., Сайнио, М., Хухтала, Х., Олккола, К.Т., Тенхунен, Дж. , и Хоппу, С. (2014). Качество ручных компрессий грудной клетки во время транспортировки — влияние матраса оценивали с помощью двойных акселерометров. Acta Anaesthesiologica Scandinivica, 58(3), 323–328. doi:10.1111/aas.12245
18. Ческес, С., Байерс, А., Жан, К., Вербек, П.Р., Ко, Д., Дреннан, И.Р., Бьюик, Дж.Э., Брукс, С.К., Лин, С., Тахер, А., и Моррисон, LJ (2017). Качество СЛР при внебольничной транспортировке пациентов с остановкой сердца. Реанимация, 114, 34-39. doi:10.1016/j.resuscitation.2017.02.0160
19. Verbeek, PR, Vermeulen, MJ, Ali, FH, Messenger, DW, Summers, J., & Morrison, LJ (2002). Разработка руководства по прекращению реанимации для техников скорой медицинской помощи, использующих автоматические внешние дефибрилляторы. Академическая неотложная медицинская помощь, 9(7), 671-678. doi:10.1111/j.1553-2712.2002.tb02144.x
20. Моррисон, Л.Дж., Висентин, Л.М., Кисс, А., Терио, Р., Эби, Д., Вермюлен, М., Шербино, Дж., и Вербик, П.Р. (2006). Валидация правила прекращения реанимации при внебольничной остановке сердца. Медицинский журнал Новой Англии, 355(5), 478-487. дои: 10.1056/NEJMoa052620
21. Моррисон, Л.Дж., Вербик, П.Р., Жан, К., Кисс, А., и Аллан, К.С. (2009). Валидация универсального догоспитального правила клинического прогнозирования прекращения реанимации для продвинутых и базовых поставщиков жизнеобеспечения. Реанимация, 80(3), 324-328. doi:10.1016/j.resuscitation.2008.11.014
22. Сассон, К., Хегг, А.Дж., Мэйси, М., Парк, А., Келлерманн, А., и МакНалли, Б. (2008). Догоспитальное прекращение реанимационных мероприятий при рефрактерной внебольничной остановке сердца. Журнал Американской медицинской ассоциации, 300 (12), 1432–1438. дои: 10.1001/jama.300.12.1432
23. Ричман, П.Б., Вадебонкур, Т.Ф., Чикани, В., Кларк, Л., и Бобров, Б.Дж. (2008). Независимая оценка правила принятия клинического решения о внебольничном прекращении реанимации (TOR). Академическая неотложная медицина, 15 (6), 517-521. doi:10.1111/j.1553-2712.2008.00110.x
24. Руйгрок, М.Л., Бийны, Р.Л. , и Хаукос, Дж.С. (2009). Валидация 3 критериев прекращения реанимации для хорошей неврологической выживаемости после внебольничной остановки сердца. Анналы экстренной медицины, 54 (2), 239-247. doi:10.1016/j.annemergmed.2008.11.012

Автор не имеет финансовых интересов, договоренностей или прямой связи с какой-либо корпорацией, которая имеет непосредственный интерес к предмету данной презентации, включая производителей любых продуктов или поставщиков упомянутых услуг.

Об авторе

Кенни Наварро является руководителем отдела развития обучения неотложной помощи в отделении неотложной медицины Юго-западной медицинской школы Техасского университета в Далласе. Он также является координатором учебного центра AHA в колледже округа Таррант. Г-н Наварро работает консультантом по вопросам неотложной сердечно-сосудистой помощи в Американской кардиологической ассоциации, работал в двух образовательных подкомитетах исследовательских проектов, финансируемых Национальным институтом здоровья, в качестве координатора проекта национальных стандартов образования в области неотложной медицинской помощи и в качестве эксперта-писателя для Национального образования в области неотложной медицинской помощи. Группа внедрения стандартов.

Что такое точное расписание железных дорог?

Вы постоянно слышите о Precision Scheduled Railroading, но задаетесь вопросом, что это на самом деле означает? Короткий ответ: это новая модель обслуживания, которую приняли или внедряют многие североамериканские железные дороги класса I в целях оптимизации операций. Precision Scheduled Railroading (PSR) немного отличается от железной дороги к железной дороге, но по своей сути она предназначена для того, чтобы приносить пользу клиентам, предоставляя стабильные, надежные и предсказуемые услуги. Как достигаются эти цели? Давайте посмотрим поближе и найдем ответы на некоторые из наиболее часто задаваемых вопросов.

Как работало грузовое железнодорожное сообщение до PSR?

В прошлом модель железнодорожного сообщения в Северной Америке была ориентирована на перемещение длинных поездов, чтобы максимизировать пропускную способность и добиться наибольшей эффективности. В то время как железные дороги будут использовать как составные поезда (поезда, перевозящие один товар), так и манифестные перевозки (поезда, перевозящие различные товары), составные поезда были предпочтительным методом перемещения поезда, поскольку более высокая скорость поезда (также известная как «скорость») была конечной целью.

Однако такая работа не всегда приносила наилучшие результаты ни железным дорогам, ни клиентам. Поскольку железные дороги стремились строить длинные поезда, которые двигались бы быстрее, если поезд не соответствовал определенному требованию по длине, его можно было отменить (или «аннулировать», как говорят в железнодорожной отрасли), оставив клиентов без обслуживания в течение дня. . Такая «ориентация на поезд» означала, что автомобили клиентов могли простаивать в течение длительного периода времени, прежде чем их забрали и доставили.

Как грузовые железнодорожные перевозки работают с PSR?

Там, где раньше железные дороги концентрировались на движущихся поездах, PSR переключает внимание на движущиеся автомобили. Таким образом, вместо того, чтобы ждать, пока будет построен длинный поезд, поезда всегда движутся, а вагоны подбираются по расписанию, независимо от длины поезда. Скорость и длина поезда по-прежнему важны для железных дорог, но теперь предпочтение отдается движущимся автомобилям.

Железные дороги обнаружили, что сосредоточение внимания на движении поездов на самом деле замедляло сеть в целом и заставляло вагоны стоять в течение длительного времени в ярдах (железнодорожники называют это измерение «задержкой») — и это неэффективно как для железных дорог, так и для их клиентов. . И когда общая скорость железнодорожной сети замедляется, оборудование не возвращается к своему владельцу так быстро, а это означает, что в сети остается больше непродуктивных вагонов. Результат? Автомобили не всегда доступны, когда это необходимо, сеть перегружена, а сервис не так надежен.

В дополнение к повышению текучести сети и более надежному обслуживанию, такое смещение фокуса также дает еще одно важное преимущество: поскольку поезда постоянно движутся по сети, она становится более сбалансированной — это означает, что нужные ресурсы, такие как бригады, вагоны и локомотивы, находятся в нужном количестве. место, когда они нужны. Для железных дорог это означает более эффективное использование ресурсов. Для клиентов это означает, что обслуживание становится более надежным. И им, возможно, не придется покупать столько вагонов для своего личного парка. Поскольку вагоны уходят, а затем возвращаются быстрее, большая доступность вагонов означает, что в целом требуется меньше вагонов.

Что это значит для железнодорожных клиентов?

Переход на PSR может означать, что некоторые клиенты, которые эксплуатировали составные поезда, теперь перейдут на обслуживание манифеста. Но это изменение дает важное преимущество: более последовательное, предсказуемое и надежное обслуживание. Глядя на более широкую картину, многие компании обнаруживают, что незапланированный характер групповых поездов и простоев, вызванный старой моделью, на самом деле требовал больше ресурсов и капитала, чем новая модель. И вот что удивительно: если вы посмотрите на общее время цикла единичного поезда (время, которое требуется вагону, чтобы проехать от пункта отправления до пункта назначения и снова вернуться домой для повторного использования, в отличие от времени в пути, время, необходимое поезду, чтобы забрать свой товар и доставить его), часто превышает время цикла манифестных поездов — это означает, что составные поезда не всегда так эффективны, как думали клиенты и железные дороги, и не всегда являются лучшими. подходит для любой бизнес-модели.

Проще говоря, с помощью PSR вагоны в пункте отправления, загруженные первыми, могут быть выставлены в счет и отправлены без ожидания, в отличие от ожидания загрузки всего составного поезда, что может занять несколько дней. То же самое касается пункта назначения и разгрузки автомобилей. Эта модель «первым пришел — первым ушел» поддерживает движение запасов (и цепочек поставок).

Еще одна хорошая новость: благодаря смещению акцента с движущихся поездов на движущиеся автомобили и созданию более сбалансированной сети, автомобили клиентов не застревают в переполненном дворе и не ждут, пока поезд определенного размера переместится – поезда может быть даже более частым, чтобы сосредоточиться на доставке автомобиля из пункта А в пункт Б. Хотя вполне возможно, что переход железных дорог на манифестное обслуживание может привести к увеличению времени в пути для некоторых клиентов, для большинства время в пути должно сократиться.

PSR также может сделать железные дороги доступными для большего числа клиентов. В прошлом грузоотправители определенных товаров должны были отгружать целую единицу продукции (другими словами, очень большое количество) для обслуживания железной дорогой. Сосредоточившись на перемещении автомобилей, железные дороги, использующие PSR, теперь могут перевозить меньшие партии тех же самых товаров.

Как конкретно работает PSR?

Помните, что цель PSR — поддерживать движение автомобилей, сокращать задержки и управлять сбалансированной сетью, что, в свою очередь, обеспечивает более надежное обслуживание. Имея это в виду, вот как это работает:

• Железнодорожным вагонам не нужно ждать, пока состав достигнет определенной длины для перемещения. Таким образом, когда автомобиль должен быть забран, он будет получен в соответствии с графиком, а не отменен в последнюю минуту.
• Когда автомобиль прибудет на площадку обслуживания (площадку, где он приземляется перед окончательной доставкой или отправлением), его заберут, как только позволит местная служба.
• Если клиент не может получить автомобиль в этот день, с него может взиматься ежедневная плата.
• За исключением тех случаев, когда доказано, что это наиболее эффективный метод, большинство вагонов будут путешествовать по манифесту, а не по единичному поезду.

В результате сокращается время простоя автомобиля, что означает более эффективное использование автомобилей и, в конечном счете, более надежное и предсказуемое обслуживание.

Железнодорожный разговор сбивает с толку. Что такое сравнительный пример?

Чтобы прояснить ситуацию, давайте сравним железнодорожный транспорт с воздушным транспортом.

Переключение внимания с поезда на автомобиль: Представьте, что вы собираетесь в столь необходимый отпуск на Багамы. Вы добираетесь до аэропорта и так взволнованы, что уже чувствуете запах соленого морского воздуха. Но затем, во время ожидания у выхода на посадку, появляется объявление о том, что ваш рейс отменен, потому что на рейс не было забронировано достаточно пассажиров. Что?! Вам говорят, что вам придется подождать до завтра, чтобы успеть на следующий рейс, когда на борту будет больше пассажиров. Итак, теперь вы потратили впустую отпускной день с работы и на один день меньше, чтобы провести на пляже. Это расстраивает, и это пустая трата вашего времени и денег.

В то время как авиакомпании не откладывают взлет только потому, что рейс не набрал максимальную вместимость, в старой модели это делали поезда. В этом примере удержание людей от посадки до тех пор, пока не будет заполнена вместимость, очень похоже на задержку вагонов до тех пор, пока не будет построен поезд определенной длины. И точно так же, как никто не любит, когда его отпуск задерживается, никто не любит сбои в цепочке поставок.

С PSR этого не происходит. Вместо того, чтобы сидеть во дворе и ждать, пока будет построен длинный поезд, вагон просто добавят к следующему поезду по расписанию. Такой подход устраняет изменчивость, позволяет более точно управлять цепочкой поставок и обеспечивает более стабильное время доставки.

Балансировка сети: Теперь представьте, что вы вернулись в аэропорт на Багамах, чтобы успеть на рейс домой. Вы снова не можете сесть на борт, но на этот раз нет ни самолетов, ни экипажей, потому что все они улетели с Багамских островов, но еще не вернулись.

Вот что происходит в несбалансированной сети — ресурсы, необходимые для перемещения вашего груза, недоступны. Модель PSR работает, чтобы сбалансировать железнодорожную сеть и обеспечить наличие необходимых ресурсов для перевозки вашей продукции по графику — другими словами, убедиться, что экипаж и этот самолет находятся там, чтобы доставить вас домой.

Каковы преимущества для грузоотправителей и получателей?

Железным дорогам нравится PSR, потому что он увеличивает коэффициент использования активов, повышает надежность обслуживания и является более эффективным способом работы. Но выгоду получают не только железные дороги.

Клиенты могут рассчитывать на более надежное, стабильное и быстрое железнодорожное сообщение, которое, в свою очередь, поможет им укрепить общую цепочку поставок и снизить затраты.