Правила заполнения цмр: Порядок заполнения CMR — Aleksa

Содержание

изменения в порядок заполнения международной товарно-транспортной накладной CMR

Комментарий к постановлению Министерства транспорта и коммуникаций Республики Беларусь от 15.12.2017 г. № 42: изменения в порядок заполнения международной товарно-транспортной накладной CMR

Адрес материала: http://bamap.org/information/news/2018_03_06_94855/
Время распечатки: 29.03.2022 12:17:27
Источник информации: БАМАП, Маковская Светлана Владимировна, тел. (017) 209-26-16


3 февраля 2018 года вступило в силу Постановлением Министерства транспорта и коммуникаций Республики Беларусь от 15.12.2017 г. № 42, которым внесены изменения и дополнения в Инструкцию о порядке оформления международной товарно-транспортной накладной «CMR» (далее – Инструкция).

Предпосылками для внесения изменений и дополнений в Инструкцию явилось необходимость ее приведения в соответствие с законодательными актами, а также правового урегулирования вопросов, возникающих на практике.

Последние несколько лет логистическая инфраструктура Республики Беларусь стремительно развивается, перевозчики используют оптимальные схемы доставки грузов с использованием складов временного хранения, доставки груза несколькими перевозчиками с проведением различных операций с грузом (перегрузка, консолидация, и т.п. операции) в целях оптимизации временных и материальных затрат участников внешнеэкономической сделки.

Однако, начиная с июня 2016 года перевозчики столкнулись с ситуацией, когда, выполняя задание заказчика соответствии с условиями перевозки и выгружая  груз на склад временного хранения, не являющегося местом конечной доставки груза в соответствии с графой 3 CMR-накладной, сотрудники СВХ ставили штамп СВХ на оборотной стороне CMR-накладной, оставляя графу 24 CMR-накладной не заполненной. Таким образом, на руках у перевозчика оставалась «пустая» CMR-накладная, что вызывало непонимание со стороны заказчиков перевозки, а также проблемы у перевозчиков, связанные с подтверждением факта выполненной работы и получения оплаты за перевозку.

В целях урегулирования данного вопроса по инициативе Ассоциации «БАМАП» в Инструкции конкретизированы требования по заполнению CMR-накладной на складах временного хранения.

Так, внесены дополнения в п. 5 Инструкции, согласно которым при выгрузке товара в местах временного хранения для осуществления заявленной таможенной процедуры либо для совершения иных действий, представитель СВХ указывает в графе 20 CMR — накладной дату получения груза, время прибытия автомобиля под разгрузку и убытия после ее окончания в часах и минутах. Материально ответственное лицо склада временного хранения при этом ставит свою подпись (с расшифровкой) и печать (штамп), а также указывает номер и дату складского документа, подтверждающего принятие товара на хранение.

Также скорректирован порядок заполнения CMR-накладной у получателя груза. Дело в том, что в соответствии с п. 1. Инструкции, она определяет порядок оформления CMR-накладная по форме согласно приложению к настоящей Инструкции при осуществлении международной автомобильной перевозки грузов, начинающейся с территории Республики Беларусь. При международной перевозке, начинающейся с территории Республики Беларусь, получатель всегда будет находиться за пределами нашей страны, и нормы белорусского законодательства на него не распространяются. Однако, жесткое урегулирование Инструкцией вопроса заполнения CMR накладной у получателя груза, также вызывало трудности у белорусских перевозчиков при экспорте грузов с территории Республики Беларусь и отказе получателей оформлять CMR накладную по правилам, установленным Инструкцией. В соответствии с изменившейся редакцией части первой п. 29 Инструкции, заполнение накладной у получателя осуществляется в соответствии с законодательством страны получателя, и  если законодательством страны получателя не установлено иное, то после доставки груза водитель (экспедитор) не менее трех страниц CMR-накладной представляет получателю, который на всех страницах заполняет графу 24 CMR-накладной.

В связи с тем, что пунктом 4.5 Декрета Президента Республики Беларусь от 23 ноября 2017 г. № 7 «О развитии предпринимательства» (далее – Декрет) установлено, что субъекты хозяйствования при осуществлении транспортной деятельности выполняют автомобильные перевозки без оформления путевых листов (при выполнении как внутриреспубликанских, так международных перевозок грузов и пассажиров), из Инструкции исключена обязанность перевозчика в графе 23 CMR-накладной указывать номер и дату путевого листа, по которому осуществляется перевозка.

Изменения коснулись необходимости указания на уровне не менее шести знаков кода товара в соответствии с единой Товарной номенклатурой внешнеэкономической деятельности Евразийского экономического союза (ранее было указание кода ТН ВЭД на уровне четырех знаков). Необходимость данного изменения  обусловлена тем, что в соответствии с подпунктом 1) пункта 1 статьи 89 и пунктом 1 статьи 92 Таможенного кодекса Евразийского экономического союза (Приложение № 1 к Договору о Таможенном кодексе Евразийского экономического союза) при уведомлении таможенного органа о прибытии товаров на таможенную территорию Евразийского экономического союза, а также при убытии с такой территории автомобильным транспортом перевозчик представляет сведения о наименовании и кодах товаров в соответствии с Гармонизированной системой описания и кодирования товаров или единой Товарной номенклатурой внешнеэкономической деятельности Евразийского экономического союза на уровне не менее первых шести знаков.

Внесение изменений в пункты 18 и 26 Инструкции носят технический характер и обусловлены необходимостью согласования их предписаний, касающихся указания номеров транспортных средств с Положением о порядке государственной регистрации и государственного учета транспортных средств, снятия с учета и внесения изменений в документы, связанные с регистрацией транспортных средств, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 31 декабря 2002 г. № 1849 (Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2003 г., № 11, 5/11821), а в части, касающейся номеров контейнеров, с требованиями международного стандарта ИСО 6346: 1995 «Грузовые контейнеры. Кодирование, идентификация и маркировка».

Дизайн и программирование:
Abiatec

Особенности заполнения CMR каждой из сторон грузоперевозки

Все материалы > Особенности заполнения CMR каждой из сторон грузоперевозки

08 май 2018

CMR – это документ международного формата, который в обязательном порядке заполняется вместе с ГТД (грузовая таможенная декларация). CMR (ЦМР) выступает в качестве товаротранспортной накладной, согласно которой происходит международная транспортировка грузов. При любом пересечении таможни наличие CMR груза является обязательным.

Именно CMR является подтверждающим документом того, что транспортная компания – участник договора о перевозке, заключенного между грузовладельцем и получателем.

По сути, CMR играет роль стандартной ТТН, только на международных перевозках. ТТН CMR заполняется всеми сторонами перевозки: отправителем, транспортной компанией и грузополучателем. Чтобы не появлялось неясностей при прохождении пограничного контроля нужно точно знать, кому какие поля заполнять. Здесь главное внимательность.

Правила заполнения CMR

Чаше всего товаротранспортная накладная CMR выполнена в 10-ти или 14-ти листовом формате. Каждый лист – самокопирующаяся бумага. На всех страницах проставлены учетный номер, а также серия. Так как бумага копируется самостоятельно, с накладными требуется обращаться очень аккуратно. Не нужно оформлять документацию, используя ТТН CMR в качестве основания. Таким образом, можно легко привести в негодность накладную.

Рекомендовано CMR заполнять отправителем груза на 4 листах (создаётся 4 экземпляра). Но чаще всего оформляется сразу 7 экземпляров накладной CMR.

Первые 4 страницы имеют собственные наименования, и разделяются на:

1.       образец отправителя;

2.       образец получателя;

3.       образец перевозчика;

4.       образец для расчетов.

Образец отправителя, после заполнения, остаётся на руках у отправителя груза. Она нужна для подтверждения отгрузки.

Образец получателя водитель обязан отдать получателю груза. Она служит подтверждающим документом приёма груза получателем.

Страницы №3 и 4, служащие для передачи транспортной компании и для расчётов, перевозчик оставляет себе. Со страницей №4 перевозчик поступает следующим образом: она вкладывается как дополнение к счету на оплату перевозки, который выставляется заказчику грузоперевозки для проведения оплаты. Страница №3 используется для внутреннего учета в компании перевозчика. На её основании начисляется з/п водителя и ведется учет услуг перевозки.

Что же происходит с оставшимися страницами CMR? На них ставятся подписи и печати, как перевозчика, так и заказчика транспортировки груза. Дальше их заполнением занимаются таможенные службы. Количество таких доп. страниц может изменяться в зависимости от типа и условий грузоперевозки. Если планируется перевозка для более 1 получателя, страницы CMR заполняются отдельно для каждого.

Заполнение CMR отправителем груза

На отправителя возложена ответственность по заполнению 17 граф: с №1 по №15, а также №21 и №22. Каждая графа подписана, поэтому полностью понятно, где какие данные вносить.

А вносится информация по:

·         отправителю и получателю;

·         погрузке и разгрузке груза;

·         документальному сопровождению перевозки;

·         особенностям груза и его реальному соответствию документальным данным;

·         таможенному контролю;

·         условиям оплаты;

·         месту и времени составления накладной CMR;

·         времени прибытия машины к получателю и убытия от него.

Заполнение CMR перевозчиком груза

В зоне ответственности транспортной компании находится 10 граф, а именно: №16-19, №23, №25-29.

3 графы, №16, 17 и 18– предназначены для заполнения контактных данных грузоперевозчика. Также указываются последующие перевозчики и все замечания, которые возникли к грузу у водителя.

В том случае, если замечаний к грузу не возникает, специальное поле в накладной CMR остаётся незаполненным. Если так происходит, значит, вся маркировка, нумерация и количество полностью соответствуют документальным значениям.

В случае обнаружения каких-либо несоответствий, водителю обязательно нужно их записать в накладную CMR. Если он не удостоверится в том, что документальные данные отвечают реальному состоянию груза — в случае претензий у получателя вся ответственность ляжет на перевозчика.

Требуется обязать водителей очень ответственно осматривать и сверять груз. Скрупулезность на этом этапе избавит от проблем в будущем. Все замечания записываются только на первой странице, дальше они копируются

Следующие 3 графы, №23, 25 и 26 – отражают документальные сведения о водителе (ФИО, подпись) номер путевого листа, и данные по транспортному средству (госномера грузовика и полуприцепа, а также марка авто).

В еще 4 графы, №19, 27, 28 и 29 вносятся данные о стоимости перевозки. Указывается тип тарифа, список и стоимость доп. услуг. Если перевозка осуществляется на договорной основе данные графы можно оставить незаполненными. Однако водитель может приступать к перевозке только тогда, когда имеет на руках подписанную отправителем накладную.

Какие данные получатель заполняет в CMR?

Он должен свои пометки в графе №24 на страницах 2,3 и 4. Она имеет название «Груз получен» и отражает дату и время прибытия грузовика для разгрузки. Также требуется записать сюда время убытия машины, с точностью до минут.

Факт того, что груз получателем принят, подтверждает поставленная в CMR подпись получателя. Страница №2 CMR остаётся у получателя. Подписанные страницы №3 и №4 возвращаются водителю.

А какие сложности с заполнением CMR бывали у вас? Поделитесь опытом в комментариях

Просмотры: 5810 | Теги: cmr, международная товаро-транспортная накладная

Заполнение CMR-накладной | AutoEuroExpress

Что указывать Кто заполняет Примечание
1

реквизиты грузоотправителя

(полное наименование, юридический адрес, страна)

грузоотправитель Запишите контактные данные (телефон, ФИО) сотрудника грузоотправителя, отвечающего за исполнение договора, а также грузополучателя, чтобы при необходимости оперативно связаться с ними.
2

реквизиты грузополучателя

(полное наименование, юридический адрес, страна)

грузоотправитель
3

место выгрузки

(страна, местоположение)

грузоотправитель Юридический адрес грузополучателя может не совпадать с местонахождением склада, куда прибывает груз. Указать нужно адрес и страну фактического места разгрузки.
4 страна/место/дата погрузки грузоотправитель  
5 перечень прилагаемых документов грузоотправитель

— акт загрузки;

— инвойс/счет-фактура;

— полная спецификация;

— установленного образца карантинный, ветеринарный или сертификат качества и так далее.

6 подкласс опасных грузов грузоотправитель В соответствии с Европейским соглашением о международной дорожной перевозке опасных грузов.
7 количество грузомест грузоотправитель Указывается в паллетах/поддонах/контейнерах и так далее.
8 тип упаковки грузоотправитель

— ящики;

— бочки;

— мешки или коробки, а также другие разновидности.

9 наименование груза грузоотправитель При большом количестве наименований делают пометку «расшифровка в инвойсе» и указывают объединенное наименование груза.
10 код перевозимого груза грузоотправитель ТН ВЭД ТС (не менее 4-х знаков).
11 вес брутто грузоотправитель Указать вес по всем кодам ТН ВЭД при большом количестве наименований груза, перевозимого в одной партии.
12 объем груза в м3 грузоотправитель Указывается, как правило для сборных перевозок.
13

информация о таможне

(наименование, страна, адрес таможни через которую пройдет груз)

грузоотправитель Если есть необходимость:

— объявляется цена груза;

— прилагаются разрешения на его вывоз из страны, соответствующие лицензии, договора купли-продажи и так далее.

Копии вышеперечисленных документов можно заранее предоставить на таможню.

14 указываются номера контейнера/полуприцепа грузоотправитель Заполняется при вывозе из-за границы транспортного средства  после его временного там пребывания.
15 условия оплаты грузоотправитель В соответствии с «Инкотермс».
16

реквизиты

(наименование, юридический адрес, телефон)

экспедитор/перевозчик Обычно ставиться штамп с реквизитами.
17 реквизиты последующего перевозчика экспедитор/перевозчик Указывается наименование, страна и адрес последующего перевозчика при последовательной перевозке груза несколькими транспортными компаниями.
18 оговорки и замечания (информация о внешнем состоянии груза) экспедитор/перевозчик Единые формулировки пометок

Автотранспортное средство:

— автомобиль без тента;

— по согласованию с отправителем.

Упаковка:

— груз без упаковки;

— упаковка повреждена;

— упаковка не отвечает требованиям.

Количество и маркировку грузовых мест проверить невозможно по причине:

— погрузка выполнена отправителем;

— большое количество мест;

— контейнер опечатан.

Принятый груз:

— груз явно в плохом состоянии;

— груз поврежден;

— груз подмочен;

— груз подморожен;

— груз не защищен от погодных условий и перевозится в таком состоянии под ответственность отправителя.

 

Обработка, погрузка осуществляется:

— водителем при атмосферных условиях, способствующих повреждению груза;

— по требованию отправителя.

 

Разгрузка осуществилась:

— получателем;

— водителем при атмосферных условиях, способствующих повреждению груза;

— по требованию получателя.

19 подлежит оплате отдел расчетов экспедитор/перевозчик Заполняется после завершения транспортировки (размер фрахта). Может не заполнятся.
20 особые согласованные условия грузоотправитель Температурный и скоростной режим,  запрет мойки, перегрузки и другое.
21 дата и место (наименование населенного пункта) заполнения грузоотправитель  
22

фактическое время прибытия и  убытия груза

грузоотправитель Заверяется печатью отправителя.
23

номер путевого листа, а также данные водителя/экспедитора и их подпись

экспедитор/перевозчик Заверяется печатью грузоперевозчика. Подпись считается согласием с условиями договора.
24 груз получен грузополучатель Акт разгрузки или получения заполняется при сдаче груза, если есть проблемы с ним, а также ставятся отметки об этом во 2,3 и 4 экземпляре CMR.
25 номера полуприцепа и тягача экспедитор/перевозчик  
26 марка и модель полуприцепа и тягача экспедитор/перевозчик  

27 28 29

  Расчетный отдел экспедитор/перевозчик  

301 CMR 11.

00: Правила MEPA

(1) Неопределенные условия. Как используется в 301 CMR 11.00, любой термин, не определенный в соответствии с 301 CMR 11.02(2), имеет значение, придаваемое термину любыми законодательными актами, постановлениями, распоряжениями или политическими директивами, регулирующими предмет термина. Примеры включают термин, относящийся к:

(a) водно-болотные угодья, которые определены Законом об охране водно-болотных угодий, M.G.L. в. 131 § 40, и правила его применения, 310 CMR 10.00: Защита водно-болотных угодий и 33 USC 1341 и 314 CMR 9.00: 401 Сертификат качества воды для сброса дноуглубительных работ или материала насыпи, дноуглубительных работ и удаления дноуглубительных материалов в водах Соединенных Штатов в рамках Содружества в отношении сертификации качества воды, а также другие законодательные акты, постановления, исполнительные распоряжения или политические директивы, регулирующие вопросы, связанные с водно-болотными угодьями; и

(b) проезжей части или дорожного движения, которые определены Управлением автомобильных дорог Департамента транспорта штата Массачусетс в 720 CMR 13. 00: Разрешение на доступ к автомобильным дорогам штата .

(2) Определенные условия. При использовании в 301 CMR 11.00 следующие термины имеют следующие значения:

Агентство.

(a) Любое агентство, департамент, совет, комиссия или орган Содружества.

(b) Агентство не считается включающим в себя федеральное, муниципальное или региональное агентство, департамент, правление, комиссию или орган, за исключением случаев, когда:

  1. муниципальное учреждение благоустройства, созданное или действующее в соответствии с М.Г. Л. с. 121А или с. 121Б; или
  2. любой другой орган любого политического подразделения Содружества, созданный или действующий специально в качестве органа в соответствии с применимыми законами.

Действие агентства.

(a) В случае Проекта, осуществляемого Агентством, любое официальное и окончательное разрешение, выделение средств, выполнение контракта или другое решение Агентства о начале реализации Проекта.

(b) В случае Проекта, осуществляемого Лицом, любое официальное и окончательное действие, предпринятое Агентством в соответствии с применимыми законами и правилами, которое выдает Разрешение, предоставляет Финансовую помощь или закрывает передачу земли.

(c) Действие Агентства не является окончательным, если Разрешение, контракт или другой соответствующий документ, утверждающий или разрешающий Действие Агентства, содержит такие условия, как условие или ограничение, которые предусматривают, что такое Действие Агентства считается несостоявшимся, до тех пор, пока Секретарь определил, что:

  1. EIR не требуется; или
  2. один или последний EIR является адекватным, и прошло 60 дней после публикации уведомления о наличии единого или окончательного EIR в Environmental Monitor в соответствии с 301 CMR 11.15(2), при условии, что Агентство пересмотрит и подтвердит или изменит Действие Агентства и любые его условия после завершения рассмотрения MEPA.

(d) Действие Агентства является окончательным, даже если оно подлежит последующей судебной или административной апелляции.

Место археологических раскопок . Любое место значительного события, доисторического или исторического занятия или деятельности, или здание или сооружение, будь то стоящее, разрушенное или исчезнувшее, где само место сохраняет историческую или археологическую ценность, независимо от ценности любого существующего здания или сооружения.

Емкость.

(a) Проектная мощность, т. е. ., максимальная мощность, на которую рассчитана установка или система и при которой установка или система может работать, независимо от законодательных, нормативных, договорных или других условий или ограничений.

(b) Суточная производительность считается максимальной производительностью в любой день работы, а не среднегодовой.

Эквивалент двуокиси углерода (CO2). Количество двуокиси углерода по весу, которое будет оказывать такое же воздействие на глобальное потепление, как и данный вес другого парникового газа, на основе наилучших имеющихся научных данных, включая информацию Межправительственной группы экспертов по изменению климата.

Содружество . Содружество Массачусетса.

Начало строительства.

(a) Начало физических или строительных работ или деятельности на объекте.

(b) Исследования, проектирование или другие работы или деятельность, необходимые для оценки Проекта для целей MEPA и 301 CMR 11.00, а также других экологических законов или правил, не считаются началом строительства.

Начало проекта.

(а) Самый ранний из:

  1. инициирование эксплуатационной фазы Проекта;
  2. Начало строительства; или
  3. инициирование любого подготовительного этапа Проекта, включая любые действия или расходы средств на финансирование, маркетинг или разработку Проекта.

(b) Исследования, проектирование или другая работа или деятельность, необходимая для оценки Проекта для целей MEPA и 301 CMR 11.00, а также других природоохранных законов или правил, не считаются началом Проекта.

Ущерб окружающей среде. Любое разрушение или повреждение (за исключением незначительного ущерба или повреждения), фактическое или вероятное, любых природных ресурсов Содружества, включая, помимо прочего, загрязнение воздуха, выбросы парниковых газов, загрязнение воды, ненадлежащее удаление сточных вод, загрязнение пестицидами, чрезмерный шум, неправильная эксплуатация свалок, снижение уровня грунтовых вод, ухудшение качества воды, увеличение паводкового или ливневого стока, ухудшение состояния и эвтрофикация рек, ручьев, пойм, озер, прудов или других поверхностных или подземных водных ресурсов, разрушение морских берегов, дюн, морских ресурсов, подводных археологических ресурсов, водно-болотных угодий, открытых пространств, природных территорий, парков или исторических районов или мест.

День.

(а) Календарный день.

(b) Если срок для Секретаря для выдачи сертификата, определения или другого документа, или для Агентства для принятия Агентских действий, или для любого Агентства или Лица для подачи комментариев, уведомлений или рассмотрения документов в соответствии с MEPA и 301 CMR 11.00 выпадает на субботу, воскресенье или официальный выходной день, крайний срок считается наступающим на следующий рабочий день.

Обозначенная географическая зона.

(a) Применительно к Проекту — район в пределах одной мили от Проекта; или для Проекта, который соответствует или превышает пороговые значения проверки MEPA в 301 CMR 11.03(8)(a) и (b), или который создает 150 или более New adt движения дизельных транспортных средств в течение одного года или более, за исключением общественного транспорта. поездки, район в пределах пяти миль от Проекта.

(b) В отношении популяции Экологической Справедливости — территория в пределах одной мили от Населения Экологической Справедливости; или для Проекта, который соответствует или превышает пороговые значения проверки MEPA в 301 CMR 11.03(8)(a) и (b), или которые создают 150 или более новых автомобилей с дизельным двигателем в течение одного года или более, за исключением поездок на общественном транспорте, в пределах пяти миль от населения Экологической справедливости.

Экологические преимущества . Доступ к чистым природным ресурсам, включая воздух, водные ресурсы, открытое пространство, построенные игровые площадки и другие объекты и места для отдыха на открытом воздухе, чистые возобновляемые источники энергии, обеспечение соблюдения природоохранных норм, обучение и финансирование, выделяемое или находящееся в ведении исполнительного управления по вопросам энергетики и окружающей среды.

Нагрузка на окружающую среду . Любое уничтожение, повреждение или ухудшение состояния (за исключением незначительного уничтожения, повреждения или ухудшения) любых природных ресурсов Содружества в результате преднамеренных или разумно предсказуемых причин, включая, помимо прочего, изменение климата, загрязнение воздуха, загрязнение воды, ненадлежащее удаление сточных вод, сброс твердых бытовых отходов и других вредных веществ, чрезмерный шум, деятельность, ограничивающая доступ к природным ресурсам и построенным объектам и объектам отдыха на открытом воздухе, неадекватная ликвидация загрязнения, снижение уровня грунтовых вод, ухудшение качества воды, учащение наводнений или штормов водные потоки и ущерб внутренним водным путям и водоемам, водно-болотным угодьям, морским берегам и водам, лесам, открытым пространствам и игровым площадкам в результате частных промышленных, коммерческих или государственных операций или другой деятельности, которая загрязняет или изменяет качество окружающей среды и создает риск для здравоохранение.

Экологическая справедливость Население.

(a) Район, отвечающий одному или нескольким из следующих критериев:

  1. средний годовой доход домохозяйства не превышает 65% среднегодового дохода домохозяйства по штату;
  2. меньшинств составляют 40% и более населения;
  3. 25% и более домохозяйств не владеют английским языком;
  4. меньшинств составляют 25% или более населения, а средний годовой доход домохозяйства муниципалитета, в котором расположен район, не превышает 150% среднего годового дохода домохозяйства по штату; или

(b) географическая часть Района, обозначенная Секретарем как Население Экологической Справедливости в соответствии с М.Г. Л. с. 30, § 62; при условии, однако, что Район или географическая часть Района, определенная Секретарем, не должны быть обозначены как Население Экологической Справедливости в соответствии с M. G.L. в. 30, § 62, не считается населением с экологической справедливостью в соответствии с 301 CMR 11.00.

Принципы экологической справедливости . Принципы, которые поддерживают защиту от загрязнения окружающей среды и возможность жить и наслаждаться чистой и здоровой окружающей средой, независимо от расы, цвета кожи, дохода, класса, инвалидности, гендерной идентичности, сексуальной ориентации, национального происхождения, этнической принадлежности или происхождения, религиозных убеждений или английского языка. владение языком, в том числе:

(a) значимое участие всех людей в разработке, реализации и обеспечении соблюдения экологических законов, правил и политики, включая политику в области изменения климата; и

(b) справедливое распределение энергетических и экологических выгод и нагрузки на окружающую среду.

Расширение. Любое существенное увеличение Мощности, требований к инфраструктуре или физических размеров Проекта или частоты деятельности, связанной с Проектом.

Финансовая помощь.

(a) Любая прямая или косвенная финансовая помощь любому Лицу, оказываемая любым Агентством, включая, помимо прочего, ипотечную помощь, специальные налоговые соглашения, гранты, выпуск облигаций, ссуды, гарантии по кредитам, долговую или долевую помощь, а также распределение из фондов Содружества или федеральных фондов.

(b) Финансовая помощь не включает:

  1. предоставление помощи на медицинские услуги или личную поддержку, например, в фонды социального обеспечения или пособия по безработице, физическому лицу или третьему лицу от имени физического лица;
  2. перевод федеральных фондов или выпуск облигаций исключительно от имени местного агентства экономического развития или финансирования без распределения агентством; или
  3. рутинная помощь персонала.

Парниковые газы (ПГ). Включает все следующие газы: двуокись углерода, метан, закись азота, гидрофторуглероды, перфторуглероды и гексафторид серы.

Историческое строение или район. Любая историческая собственность, достопримечательность, здание, сооружение или район, имеющие важное значение для истории или предыстории Содружества, его округов или муниципалитетов.

Наземная передача.

(a) Оформление и вручение Агентством любого акта, договора аренды, лицензии или другого документа, передающего недвижимое имущество или долю в недвижимом имуществе.

(b) Для целей пересмотра пороговых значений передача земли не должна рассматриваться как включающая оформление и вручение документа, договора аренды или лицензии на продолжение существовавшего ранее законного использования участка Проекта, а также его изменения или расширения.

Офис MEPA. Персонал секретаря, осуществляющий повседневное управление MEPA и 301 CMR 11.00.

Район. Блоковая группа переписи согласно определению Бюро переписи населения США, за исключением лиц, проживающих в общежитиях колледжей, и лиц, находящихся под официально разрешенным надзором или опекой, включая федеральные тюрьмы, тюрьмы штата или окружные тюрьмы.

Новый . Любая работа или деятельность, не являющаяся:

(а) существующий;

(b) выполняются в настоящее время как часть, используются или создаются в результате предыдущего, фактического или разрешенного использования площадки Проекта; или

(c) осуществляется в течение трех лет с момента прекращения предыдущего использования или выдачи соответствующего Разрешения в зависимости от того, что наступит позже.

Участвующее агентство. Любое агентство, в которое Инициатор подал или подаст заявку на получение разрешения, финансовой помощи или передачи земли.

Разрешение.

(a) Любое разрешение, лицензия, сертификат, отклонение, одобрение или другое право на использование, предоставленное Агентством для или по причине Проекта.

(b) Разрешение считается включающим право на использование, предоставленное Агентством в соответствии с делегированными полномочиями в соответствии с федеральными экологическими законами или правилами (включая сертификацию соответствия законам и правилам).

(c) Разрешение не должно рассматриваться как включающее общее право Лица заниматься торговлей или профессией или управлять механическим оборудованием, которое не зависит от места такой торговли или операции.

(d) Для целей пересмотра пороговых значений Разрешение не должно включать:

  1. приказ о согласии или соглашение в той мере, в какой оно касается несоблюдения применимых законодательных и нормативных актов и не разрешает или не утверждает Новый проект или Расширение проекта;
  2. общее или программное разрешение, лицензия, сертификат, отклонение или одобрение, применимые к категории проектов, а не к каждому отдельному проекту;
  3. разрешение, лицензия, сертификат, отклонение или одобрение по правилам или путем самосертификации соответствия; и
  4. разрешение, лицензия, сертификат, отклонение или одобрение для продолжения существовавшего ранее законного использования на территории Проекта или его изменений или расширений.

Лицо. Любое физическое лицо, корпорация, товарищество, траст, ассоциация или другая деловая или некоммерческая организация, или любое федеральное, муниципальное или региональное правительственное, межправительственное или другое юридическое лицо, не являющееся агентством.

Проект . Любая работа или деятельность, осуществляемая:

(а) агентство; или

(b) Лицо и требует Разрешения или предполагает финансовую помощь или передачу земли.

Сторонник . Любое Агентство или Лицо, включая назначенное лицо или правопреемника, которое берет на себя или играет значительную роль в осуществлении Проекта.

Проект замены . Любой Проект по ремонту, замене или реконструкции предыдущего использования или Проекта на площадке Проекта, который не:

(a) увеличивают потенциальное воздействие на окружающую среду или требуют дополнительных или измененных экологических разрешений; или

(b) привести к любому существенному (10% или более) расширению использования или Проекта при условии, что предыдущее использование или Проект не прекращались более трех лет и что Расширение не соответствует или превышает какие-либо пороговые значения проверки.

Текущее обслуживание . Любая работа или деятельность по техническому обслуживанию, выполняемая на регулярной или периодической основе таким образом, который не может нанести ущерб окружающей среде или для которого были разработаны стандарты производительности, позволяющие избежать, свести к минимуму или смягчить потенциальное воздействие на окружающую среду в максимально возможной степени.

Объем. Письменный сертификат, выданный секретарем в соответствии с 301 CMR 11.06(7), в котором указаны форма, содержание, уровень детализации и альтернативы, необходимые для EIR.

Секретарь. Министр энергетики и охраны окружающей среды.

Раздел 61 Выводы. Определения и выводы, которые Агентство должно сделать в соответствии с M.G.L. в. 30, § 61 и 301 CMR 11.12(5) до или во время принятия Агентством Действия в отношении Проекта, для которого Секретарю требуется ОДП.

Стационарный источник. Любая отдельная стационарная единица оборудования, из которой любой загрязнитель воздуха или парниковый газ выбрасываются в окружающий воздух, или любая другая стационарная точка выброса.

​​​​​​​​​​​ Сокращения и сокращения . При использовании в 301 CMR 11.00 следующие сокращения и акронимы имеют следующие значения:

adt — среднее количество поездок в день.

ACEC — Зона критического отношения к окружающей среде.

CAC – Гражданский консультативный комитет.

CO 2 — Двуокись углерода.

cy — Кубические ярды.

ENF — Форма уведомления об охране окружающей среды.

EIR — Отчет о воздействии на окружающую среду.

ПГ — Парниковый газ.

gpd — галлонов в сутки.

HAP — опасный загрязнитель воздуха.

кв — киловольт.

MEPA — Закон штата Массачусетс об экологической политике, M.G.L. в. 30, §§ 61–62L.

МВт — Мегаватт.

x —  Оксиды азота.

PM10 — Твердые частицы диаметром менее или равные 10 микронам.

вечера 2.5 — Твердые частицы диаметром менее или равные 2,5 микронам.

SF — Квадратные футы.

SO 2 —  Двуокись серы.

т/сутки — тонн в сутки.

т/год — тонн в год.

ЛОС — летучее органическое соединение

Главы правил для Министерства здравоохранения и социального обеспечения

Главы, доступные для загрузки, выделены. Все главы для этого отдела отформатированы в Microsoft Word.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ. Хотя мы позаботились о точности файлов, доступных здесь, они не являются «официальными» государственными правилами в том смысле, что их можно использовать в суде. Любой, кому нужна заверенная копия главы правила, должен обратиться в офис APA.

Центра проверки биографии штата Мэн программы по врожденным дефектам штата Мэн кредитной программы доступа к стоматологической помощи о сертификации налоговых кредитов для первичной медико-санитарной помощи
10 144     Министерство здравоохранения и социальных служб – общий
Гл. 1 Положение об административных слушаниях
Гл.2 Программа социальных грантов
Гл. 5 Правила программы Head Start
Гл. 10 Процедуры рассмотрения жалоб для инвалидов
Гл. 24 Покупка правил обслуживания
Гл. 30 Унифицированные правила бухгалтерского учета и аудита штата Мэн для общественных агентств
Гл.33 Правило лицензирования воспитателей семейных детских садов (перемещено в 10-148 Ch. 33)
Гл. 36 Правила лицензирования детских домов-интернатов (заменено 10-148 гл. 35)
Гл. 50 Исключения Министерства социальных служб из OMB (Управление по вопросам управления и бюджета) Циркуляры
Гл. 51 Руководство по ведомственным грантам/контрактам и обжалованию решений
Гл.52 Обязанности врачей и больниц в отношении обязательного запроса на донорство органов
Гл. 60 Правило
Гл. 101 Руководство по льготам в рамках программы MaineCare (ранее Мэн Руководство по оказанию медицинской помощи)
Гл. 102 (Отменен — ​​включен в новый 10-144 Гл. 24)
Гл. 103 Правила программы здравоохранения штата Мэн
Гл. 104 Руководство по обслуживанию штата Мэн
Раздел 1: Административные правила и процедуры
Раздел 2: Лекарства штата Мэн для пожилых людей Пособие
Раздел 3: Пособие Rx Plus штата Мэн
Раздел 4: Пособия штата Мэн по части D
Раздел 5: Варианты приобретения медицинского страхования
Раздел 6: Услуги стоматолога-гигиениста независимой практики
Раздел 7: Услуги аборта для участников программы MaineCare
Раздел 8: Программа оптового импорта рецептурных препаратов
Гл.105 Программа катастрофических заболеваний
Гл. 109 Надзор за качеством коммерческих медицинских организаций (HMO)
Гл. 110 Положения, регулирующие лицензирование и функционирование учреждений квалифицированного сестринского ухода и учреждений сестринского ухода
Гл. 112 Положение о лицензировании больниц
Гл.113 Положения, регулирующие лицензирование и функционирование жилищных программ помощи
(включая программы помощи при проживании, интернаты и частные немедицинские учреждения)
(ранее 10-149 гл. 113)
Гл. 114 Правила, регулирующие отчетность о событиях Sentinel
Гл. 115 Принципы возмещения расходов на учреждения интернатного типа — расходы на проживание и питание
Гл.116 Подача и рассмотрение заявок на соглашения с поставщиками услуг интернатов
Гл. 117 Положения, регулирующие лицензирование и функционирование программ дневного обслуживания взрослых
Гл. 118 Положения, регулирующие лицензирование и функционирование учреждений промежуточного ухода для лиц с умственной отсталостью
Гл.119 Положения, регулирующие лицензирование и функционирование медицинских услуг на дому
Гл. 120 Положение о лицензировании и функционировании хосписных программ
Гл. 121 Положение, регулирующее лицензирование и функционирование программ дневного обслуживания взрослых
(отменено — включено в 10-149 Ch. 113 по состоянию на 1 сентября 2003 г. ) 5 5 5 5 5 5
Гл.122 Правило программы медицинского использования марихуаны штата Мэн (перенесено в 18-691 ch. 2)
Гл. 124 Правило отчетности персонала служб неотложной медицинской помощи
Гл. 125 Положения, регулирующие лицензирование амбулаторных хирургических учреждений
Гл. 126 Положения, регулирующие лицензирование и функционирование отделений/учреждений для пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности
Гл.128 Сертифицированный помощник медсестры и работник по непосредственному уходу Правило реестра
Гл. 129 Правила и положения, регулирующие персональный уход на дому и вспомогательные работники
Гл. 130 Правило обучения и сертификации автоинжекторов эпинефрина
Гл. 150 Бесплатное руководство по уходу
Гл. 200 Продовольственный кодекс штата Мэн (глава 200 является совместной главой с 01-001 Департамента сельского хозяйства, охраны природы и лесного хозяйства, Ch. 331)
Гл. 201 Администрация и обеспечение соблюдения требований в отношении учреждений, регулируемых Программой санитарных инспекций
Гл. 202 Правила, касающиеся общественных плавательных бассейнов и спа-центров
Гл.203 Правила, касающиеся продажи и доставки табачных изделий в штате Мэн
Гл. 205 Правила, касающиеся кемпингов
Гл. 206 Правила, касающиеся общежитий
Гл. 208 Правила, касающиеся мальчиков, девочек, мальчиков и девочек, дневных лагерей, примитивных и экскурсионных кемпингов
Гл. 209 Правила, касающиеся пирсинга
Гл. 210 Правила, касающиеся татуировки
Гл. 211 Правила, касающиеся микропигментации
Гл. 212 Практика электрологии
Гл. 214 Массовые собрания
Гл.220 Правила, касающиеся радиационной защиты
Гл. 221 Отбор добровольцев для создания/поддержания программы радиационного мониторинга
Гл. 222 Правила Re:Оповещение общественности о радиоактивных выбросах атомной электростанции
Гл. 223 Правила, касающиеся соляриев
Гл.224 Правила регистрации поставщиков радоновых услуг в воздухе и воде
Гл. 225 Лицензирование поставщиков сжатого воздуха, используемого в автономных дыхательных аппаратах
Гл. 226 Правила перекрестного соединения
Гл. 227 Правила создания и эксплуатации крематориев
Гл.230 Правила, касающиеся государственного возобновляемого ссудного фонда питьевой воды
Гл. 231 Правила, касающиеся питьевой воды
Гл. 232 Правила для бурильщиков и монтажников насосов
Гл. 233 Правила, касающиеся проверки частных систем водоснабжения на наличие опасных загрязнителей (отменено)
Гл.234 Проверка питьевой воды в школах на содержание свинца Правило
Гл. 235 Правила, касающиеся наливной воды
Гл. 240 Правила назначения и управления местными инспекторами сантехники
Гл. 241 Правила утилизации подземных сточных вод штата Мэн
Гл. 242 Правила преобразования сезонных жилых единиц в круглогодичные жилые дома в прибрежной зоне
Гл.243 Правила минимального размера лота
Гл. 245 Специалисты по оценке систем подземного водоотведения
Гл. 248 Перечень вакцин, которые должны быть предоставлены в рамках Всеобщей программы иммунизации детей (перенесен в 95-659, Совет по вакцинам штата Мэн)
Гл. 249 Правила, касающиеся курения в общественных местах
Гл. 250 Правила, касающиеся курения на рабочем месте
Гл. 251 Правила, регулирующие борьбу с бешенством
Гл. 252 Правила, регулирующие реализацию программ обмена подкожных аппаратов
Гл. 253 Качество данных эпиднадзора за хроническими заболеваниями штата Мэн и правила последующего наблюдения
Гл.254 Правила и нормы отчетности о профессиональных заболеваниях
Гл. 255 Положения о реестре заболеваемости раком
Гл. 256 Правила медицинской лаборатории штата Мэн
Гл. 257 Перечень платежей за тестирование и услуги, предоставляемые Лабораторией тестирования здоровья и окружающей среды штата Мэн
Гл. 258 Контроль подлежащих регистрации болезней и состояний Правило
Гл. 260 Требования к иммунизации против бешенства для лицензирования собак
Гл. 261 Требования к иммунизации школьников (совместное правило с Департаментом образования, глава 126)
Гл. 262 Прививки после окончания средней школы Правило
Гл.263 Правила комплексной и ограниченной аккредитации экологических лабораторий штата Мэн (совместно с 06-096)
Гл. 264 Требования к иммунизации медицинских работников
Гл. 265 Правила лаборатории тестирования на наркотики штата Мэн
Гл. 266 Стандарты аттестации лиц, проводящих химический анализ для обнаружения/идентификации наркотиков
Гл. 267 Стандарты сертификации для лиц, проводящих анализы крови/выдыхаемого воздуха для определения уровня алкоголя
Гл. 269 ​​ Правила, регулирующие автономное оборудование для тестирования алкоголя в выдыхаемом воздухе
Гл. 270 Правила сбора проб и тестирования на наркотики при подозрении на недержание мочи
Гл. 272 Координированные услуги по уходу за детьми с особыми потребностями в области здравоохранения
Гл.274 Правила информационной системы по иммунизации (IIS)
Гл. 276 Отчет о правилах распространения иммунизирующих агентов против гриппа
Гл. 279 Правила, касающиеся программы слуха новорожденных штата Мэн
Гл. 280 Правило
Гл. 281 Правила скрининга позвоночника
Гл.283 Правило скрининга пятен крови у новорожденных
Гл. 286 Правила программы WIC
Гл. 287 Правила финансирования планирования семьи (отменены)
Гл. 288 Программа стипендий для обучения родителей (отменена)
Гл. 292 Правила, касающиеся Закона о контроле за отравлением свинцом
Гл.293 Правила оплаты за предотвращение отравления свинцом
Гл. 294 Правило, регулирующее квалификацию местных медицинских работников
Гл. 295 Программы развития и субсидирования стоматологических услуг
Гл. 296 «Пломбы: выбор, который у вас есть — ртутная амальгама и другие пломбировочные материалы»
Гл.297 Правило
Гл. 298 Правило
Гл. 301 Правила программы дополнительной продовольственной помощи (SNAP)
Гл. 311 Руководство по программе стимулирования труда
Гл. 323 Общее руководство по обслуживанию штата Мэн
Гл.325 Восстановление после наводнения, апрель 1987 г.
Гл. 330 Правила программы «Более широкие возможности для трудоустройства» (HOPE)
Гл. 331 Руководство по государственной помощи (TANF)
Гл. 332 Руководство по соблюдению требований программы MaineCare
Гл. 333 Недорогие лекарства для пожилых людей и инвалидов (DEL) — соответствие требованиям
Гл.334 Maine Rx Plus — соответствие требованиям
Гл. 335 Вариант покупки медицинского страхования — право на участие
Гл. 336 Передача неустойки за финансируемую государством помощь по месту жительства
Гл. 351 Руководство по взысканию алиментов в штате Мэн
Гл. 400 Руководство по расследованию мошенничества и возмещению ущерба
Гл.500 Правила, регулирующие сертификацию соглашений о сотрудничестве в области здравоохранения штата Мэн
Гл. 501 Ограничение Закона о потребностях штата Мэн
Гл. 502 Руководство по программе общественного здравоохранения
Гл. 503 Мэн Руководство по процедурам справки о необходимости для медицинских учреждений (кроме учреждений сестринского ухода)
Гл.504 Правило для реализации Закона штата Мэн о медицинском договоре 1985 года и программы остеопатических студенческих ссуд
Гл. 505 Процедуры и критерии проверки соответствия
Гл. 506 Правила реализации поправки 1985 г. к Закону штата Мэн о медицинском договоре — стоматологическая помощь
Гл. 508 Процесс отбора мест для программы погашения государственных займов (SLRP)
Гл.509 Правила определения районов, групп населения или больниц как недостаточно обслуживаемых врачами-специалистами
Гл. 510 Положения, регулирующие программу медицинского доступа в сельских районах
Гл. 512 Программа общественных стипендий
Гл. 607 Правила программы ASPIRE-TANF
Гл.608 (Отменен — ​​включен в новый 10-144 Гл. 24)
Гл. 609 Пищевые добавки — правила программы трудоустройства и обучения (FSET)
Гл. 610 Программа ухода за детьми из групп риска штата Мэн
Гл. 700 Правила, относящиеся к Группе по анализу материнской и младенческой смертности штата Мэн
Гл.707 Правила, относящиеся к Национальной программе раннего выявления рака груди и шейки матки (NBCCEDP) в штате Мэн
Гл. 708 Правила, касающиеся Закона о профилактике и лечении рака молочной железы и шейки матки (BCCPTA) в штате Мэн
Гл. 709 Скрининг критических врожденных пороков сердца
Гл. 720 Правила, регулирующие проведение ускоренной партнерской терапии
Гл.730 Межведомственная отчетность регистра раковых заболеваний и Данные статистики естественного движения населения
 
10 148      Управление по делам детей и семьи (OCFS) , часть 1 (см. также 14-472)
Гл. 1 Руководство по политике программы питания для детей и взрослых
Гл. 5 Приобретение руководства по политике обслуживания
Гл.6 Правила программы субсидий по уходу за детьми
Гл. 7 Правила санкционирования проверки биографических данных потенциальных приемных родителей
Гл. 8 Правила лицензирования приюта для бездомных детей
Гл. 9 Правила лицензирования аварийных приютов для детей
Гл.10 Правила краткосрочной неотложной помощи
Гл. 11 Правила адвокатских услуг для клиентов Департамента социальных служб
Гл. 12 Правила постоянной опеки
Гл. 13 Правила программы помощи в усыновлении
Гл. 14 Правила уровней ухода за приемными семьями
Гл.16 и 15 Правила лицензирования семейных детских домов-интернатов, в т.ч. гл. 15, Правила лицензирования специализированных детских домов-интернатов
Гл. 17 Правила лицензирования семейных приемных домов, обеспечивающих временный уход за детьми
Гл. 18 Правила лицензирования детских учреждений-интернатов (утратил силу; см. 10-144 гл.36)
Гл. 18-А Правила лицензирования частных немедицинских учреждений-интернатов для детей (утратил силу; см. 10-144 гл. 36)
Гл. 19 Правила, предусматривающие лицензирование агентств по размещению детей с программами усыновления и без них, включая Дополнение, процесс сертификации жилья
Гл. 19-А Правила лицензирования частных немедицинских учреждений-агентств по размещению детей с программами усыновления и без них
Гл.20 Правила лицензирования агентств по размещению детей только с программами временного ухода
Гл. 21 Правила предоставления выплат по интернатным программам, обслуживающим детей
Гл. 24 Раскрытие информации о ВИЧ-статусе детей, находящихся под опекой Департамента социальных служб
Гл. 32 Правило лицензирования детских учреждений – детские сады, детские сады, малые детские учреждения, другие программы
Гл. 33 Правило лицензирования поставщиков услуг по уходу за детьми в семье
Гл. 34 Правило лицензирования проверки биографических данных поставщика услуг по уходу за детьми
Гл. 35 Правила лицензирования детских домов-интернатов
Гл. 39 Правила, регулирующие раскрытие результатов тестирования на ВИЧ в общественных отделениях для взрослых
Гл.50 Добровольные соглашения в соответствии с 22 MRSA Sec. 4004-А
Гл. 100 Программа возмещения расходов на лекарства от СПИДа
Гл. 101 Стандарты программы ведения пациентов со СПИДом/ВИЧ (отменены 11 апреля 2018 г.)
Гл. 201 Процедуры процесса обоснования жестокого обращения или безнадзорности, апелляции для лиц, подозреваемых в жестоком обращении с детьми или безнадзорности, и апелляции в связи с отказом в доступе к конфиденциальным записям
Гл. 202 Плата за исследование центральной истории болезни детей
Гл. 577 Правила программы грантов для выпускников
 
10 149     Управление по делам престарелых и инвалидов , часть 1 (Часть 2 см. 14-197)
(бывшее Управление по делам престарелых)
Гл.1 Система защиты взрослых
Гл. 3 (отменен — ​​включен в новый 10-144 гл. 24)
Гл. 5 Руководство по политике Управления по делам престарелых и инвалидов
  Введение, оглавление, история правил
  Раздел 1:     Определения
  Раздел 10: Государственное агентство
  Раздел 15:   Услуги по защите взрослых: опекунство/попечительство
  Раздел 30: Местные агентства по вопросам старения
  Раздел 40:   Общие административные требования для всех сторон
  Раздел 61: Дневные услуги для взрослых
  Раздел 62:   Программа предоставления жилищных услуг (CHSP)
  Раздел 63:   Услуги поддержки на дому и по месту жительства для пожилых и других взрослых
  Раздел 64:   Юридическая помощь
  Раздел 65: Услуги по питанию
  Раздел 66:   Национальная корпорация обслуживания пожилых людей
  Раздел 67: Информационно-просветительская работа, прием, информация и направления
  Раздел 68: Временный уход за людьми с болезнью Альцгеймера или связанными с ней расстройствами
  Раздел 69: Программа Office of Elder Services Homemaker
  Раздел 70: Программа трудоустройства пожилых людей (SCSEP)
  Раздел 71:   Сертификат о необходимости для проектов по уходу на уровне учреждения сестринского ухода
  Раздел 72: Сообщества пенсионеров с постоянным уходом
  Раздел 73:   Помощь по личному уходу за взрослыми с тяжелыми физическими недостатками
(заменено 14-197 гл. 11, Служба индивидуальной помощи потребителям — см. ссылку ниже )
  Раздел 75: Программа поддержки членов семьи
Гл. 113 Положения, регулирующие лицензирование и функционирование жилищных программ помощи
(перенесено в 10-144 гл. 113)
   
14 118 Управление наркологии и психиатрической службы (SAMHS)
Гл.1 Правила, регулирующие гранты и соглашения о покупке услуг
Гл. 2 Руководство по программам обучения и оценки водителей
Гл. 3 Запрос политики предложения
Гл. 5 Положения о лицензировании и сертификации программ лечения наркомании
Гл.6 Положения о программах помощи работникам для работодателей, работающих в штате Мэн
Гл. 11 Правила, регулирующие программу контроля за назначением контролируемых веществ и назначение опиоидных препаратов
Гл. 18 Правила лицензирования детских учреждений-интернатов (утратил силу; см. 10-144 гл. 36)
Гл.19 Правила, регулирующие программы профилактики передозировок на уровне местных сообществ
   
14 191 Психическое здоровье и умственная отсталость – общие вопросы
Гл. 1 Создание и функционирование комитетов по правам человека
Гл. 2 Раскрытие информации о психическом здоровье/задержке развития в Отдел по работе с детьми и семьей
Гл.3 Правила применения сердечно-легочной реанимации в специализированных учреждениях
Гл. 4 Раскрытие результатов тестирования на ВИЧ для лечения/ухода за лицами, прошедшими тестирование
Гл. 8 Правила для учреждений, предоставляющих дневные программы для взрослых
(Глава 8 является Совместным правилом 12-152 Министерства труда, глава 20)
Гл.20 Правила, регулирующие парковочные зоны и дороги общего пользования в B.M.H.I.
Гл. 40 Требования к услугам финансирования
   
14 193 Управление психического здоровья взрослых (ранее Бюро психического здоровья)
Гл. 1 Права получателей услуг по охране психического здоровья
Гл.4 Правила представительства в совете общественных программ охраны психического здоровья
Гл. 6 Лицензирование психиатрических учреждений
Гл. 6А Лицензирование психиатрических учреждений: PNMI
Гл. 7 Правила, регулирующие раскрытие информации, касающейся клиентов с психическими расстройствами
Гл.18 Правила лицензирования детских учреждений-интернатов (утратил силу; см. 10-144 гл. 36)
Гл. 20 Правила, регулирующие раскрытие ограниченной информации о лицах, умерших в государственных психиатрических учреждениях, в целях создания мемориала
Гл. 40 Обзор запросов на специализированное психиатрическое лечение взрослых за пределами штата
   
14 197 Служба помощи престарелым и инвалидам , часть 2 (Часть 1 см. 10-149)
(бывшая Служба помощи взрослым с когнитивной и физической инвалидностью)
Гл.3 Определение умственной отсталости и аутизма; Процедура обжалования
Гл. 4 Совместные правила между Отделом специального образования и Бюро по делам умственно отсталых
Гл. 5 Положения, регулирующие поведенческую поддержку, модификацию и управление для людей с интеллектуальными нарушениями или аутизмом в штате Мэн
Гл. 6 Служба предотвращения кризисов и принятия мер
Гл. 7 Пилотная программа для временных служб
Гл. 8 Правило, описывающее процесс подачи жалоб от лиц с умственными недостатками и аутизмом
Гл. 10 Сертификационные требования для агентств, стремящихся обеспечить целевое ведение пациентов с умственной отсталостью и аутизмом на уровне сообщества
Гл. 11 Услуги индивидуальной помощи потребителям
Гл.12 Система регистрируемых событий
   
14 472 Управление по делам детей и семьи (OCFS), часть 2 (часть, которая ранее была Бюро по делам детей с особыми потребностями; см. также 10-148)
Гл. 1 Права получателей услуг по охране психического здоровья, которые являются детьми, нуждающимися в лечении
Гл. 2 Стандарты программы обслуживания семьи на дому
Гл. 3 Положения, регулирующие стандарты своевременности услуг по охране психического здоровья на дому и услуг по сопровождению пациентов в рамках программы Medicaid
Гл. 4 Положение об установлении методологии скользящей оплаты услуг для детей, финансируемых за счет государственных субсидий
  Приложение B (в Microsoft Excel .xls) :
  Определение платы за услуги, предоставляемые
            Финансирование гранта DHHS Children’s Services
  Определение процента вознаграждения для семей, получающих
            Служба временного пребывания детей DHHS

Преимущества и реализация – блог Global Negotiator

Электронная CMR или электронная CMR является цифровым эквивалентом транспортного документа CMR в бумажном формате, который используется и подписывается в 4 экземплярах (отправитель, грузополучатель, перевозчик и администрация). Его использование подразумевает соблюдение Соглашения CMR ( Contrat de Transport International de Marchandises par Route ), которое его регулирует.

В настоящее время 25 европейских стран уже ратифицировали протокол e-CMR, среди них все важные страны-члены ЕС, такие как Германия, Франция, Италия или Испания, а также страны, не входящие в ЕС, такие как Турция. В январе 2017 года успешно осуществлена ​​первая электронная грузовая перевозка CMR между Испанией и Францией. Грузовик, перевозивший фрукты из Уэльвы (Испания) в Перпиньян (Франция), ознаменовал собой первое трансграничное использование электронной CMR или e-CMR.

Основные преимущества e-CMR

В своем бумажном формате транспортный документ CMR имеет много преимуществ: он унифицирует договорные условия для товаров, перевозимых автомобильным транспортом, и помогает облегчить транспортировку товаров в целом. Глобальное решение электронной CMR сохранило бы все эти преимущества, но сделало бы систему более современной за счет устранения бумажной волокиты и затрат на обработку. Именно поэтому IRU поддерживает своих членов и более широкую отрасль в принятии e-CMR.

Некоторые преимущества e-CMR:

Снижение затрат

  • Затраты на обработку могут снизиться в три-четыре раза.
  • Более быстрое администрирование с уменьшенным вводом данных, без обработки бумаги, без обмена факсами/сканированием/письмом, без архивирования бумаги и т. д.
  • Более быстрое выставление счетов.
  • Сокращение расхождений в доставке и получении.

Большая прозрачность

  • Точность данных.
  • Контроль и мониторинг отгрузки
  • Доступ в режиме реального времени к информации и подтверждение получения и доставки

Благодаря своей цифровой природе e-CMR также может быть легко интегрирована с другими услугами, используемыми транспортными компаниями, например.грамм. таможенная декларация или услуги по управлению транспортом и флотом. Благодаря переходу на электронный формат три стороны, участвующие в каждой отправке, получают выгоду от повышения общей эффективности логистики, что приводит к повышению экономической конкурентоспособности. Последним преимуществом является повышение безопасности дорожного движения, поскольку e-CMR можно связать с eCall, системой для грузовых автомобилей, которая автоматически вызывает экстренные службы в случае дорожно-транспортного происшествия.

Как работает e-CMR?

Внедрение e-CMR влечет за собой потребность в партнере, который может выступать в качестве «доверенной третьей стороны».Это должно гарантировать юридическое покрытие операций и гарантировать достоверность, безопасность и отслеживаемость информации, содержащейся и обновляемой в e-CMR на протяжении всей вашей поездки. Таким образом, в Европе есть два актуальных решения, отвечающих этой потребности: Transfollow и Pionira.

Все электронные CMR управляются с платформы, которая действует как «доверенная третья сторона». При этом каждое бронирование, изменение и изменение статуса производится электронной подписью одной из сторон через одно и то же приложение.Это гарантирует легитимность информации в любое время. В дополнение к предоставлению юридической силы информации, содержащейся в e-CMR, поскольку документ неизменен и не поддается манипуляциям.

Как это реализовать?

В частности, платформа Transfollow относительно проста в реализации. Он интегрируется через API в системы управления вовлеченных сторон и автоматически встраивает e-CMR в платформу для запросов и обработки. Для экспедитора реализация состоит из интеграции выбранного приложения через API.Это позволяет автоматически генерировать транспортный заказ в ERP-системе в момент создания транспортного заказа на платформе e-CMR. Ничего не печатая. Перевозчик, подключенный к платформе, получает e-CMR для перевозки грузов через свое мобильное устройство. Находясь в конечной точке, получатель получает товар, используя собственную интеграцию с платформой.

Несмотря на то, что внедрение решения электронной накладной по электронной накладной является простым с технической точки зрения, оно требует принятия максимального количества участников в логистической цепочке, чтобы быть полезным.Как и в случае со всеми платформами расчетной палаты , самой большой проблемой для оптимального функционирования платформы управления e-CMR является ее принятие сектором логистики и вовлеченными государственными органами. Логистические операторы должны проявлять инициативу, консультируясь со своим технологическим партнером, чтобы добиться большей цифровизации своих операций.

Кто заполняет e-CMR?

Лицом, ответственным за заполнение электронной CMR, как правило, является сам экспортер или отправитель, хотя бывают и ситуации, когда ее заполняет перевозчик или водитель, например, когда CMR выдается транспортным агентство.Только почтовые, похоронные и движущиеся транспортные средства исключены из обязанности иметь e-CMR.

Чтобы получить основные транспортные и торговые документы, нажмите здесь:

Транспортные и торговые документы

Транспортный документ CMR

Access2Markets Документы и процедуры таможенного оформления

В этой главе вы найдете

  • документы необходимые для таможенного оформления в ЕС
  • информация о том, как получить номер EORI
  • различные таможенные процедуры
  • информация о доказательствах происхождения в рамках таможенного оформления
  • конкретная информация по каждому государству-члену ЕС, касающаяся импорта

Документы, необходимые для таможенного оформления в ЕС

Доказательство происхождения

Доказательство происхождения – это международный торговый документ, удостоверяющий, что товары, включенные в партию, происходят из определенной страны или территории.Он должен быть задекларирован в ЕАД и предъявлен с ним для таможенного оформления.

В общих чертах статус происхождения товаров может быть подтвержден

  • сертификаты о непреференциальном происхождении , которые удостоверяют, что страна происхождения товаров не имеет права на какой-либо преференциальный режим. Эти сертификаты обычно выдаются торговыми палатами.
  • сертификаты преференциального происхождения , которые позволяют товарам пользоваться сниженными или нулевыми пошлинами при их ввозе из тех третьих стран, с которыми подписано преференциальное соглашение.

Такие сертификаты должны быть выданы таможенными органами страны-экспортера и должны быть представлены при таможенном оформлении

  • Тип сертификата, на который необходимо подать заявку, определяется каждым льготным соглашением: Форма А (для режима GSP ), EUR MED (для некоторых конкретных случаев в системе PEM) или EUR 1 (все остальные случаи)
  • Счетные декларации , выданные экспортером в стране-бенефициаре или партнере. Следует различать две ситуации
    • для отправлений на сумму до 6000 евро, декларации по счетам могут быть выданы любым экспортером в стране-бенефициаре/стране-партнере
    • для грузов свыше 6000 евро, декларации по счетам должны быть выданы только утвержденным экспортером

Частным случаем деклараций счетов является система REX.

Сертификаты обязательной информации о тарифах и/или обязательной информации о происхождении также могут быть представлены.

См. также:

Сводная декларация о въезде (ENS)

Сводная ввозная декларация содержит предварительную информацию о грузах, ввозимых в ЕС. Это позволяет таможне проводить анализ рисков в целях безопасности. ENS должен быть представлен в первом таможенном пункте въезда в ЕС перевозчиком товаров (перевозчиком товаров, хотя в некоторых случаях это может сделать импортер-грузополучатель, или представитель перевозчика или импортер) — даже если товар не собирается ввозиться в ЕС. Применяются следующие сроки подачи ENS в зависимости от вида транспорта, перевозящего товары

  • Контейнерный морской груз: не менее чем за 24 часа до начала погрузки в иностранном порту
  • навалочные морские грузы: не менее чем за 4 часа до прибытия
  • каботажное судоходство: не менее чем за 2 часа до прибытия
  • ближнемагистральных рейсов (менее 4 часов): не менее фактического времени взлета воздушного судна
  • дальнемагистральные рейсы (4 часа и более): не менее чем за 4 часа до прибытия в первый аэропорт на таможенной территории ЕС
  • дорожное движение: не менее чем за 1 час до прибытия

Примечание. Для сводной декларации о ввозе требуется информация, включенная в документы, исходящие от экспортера (коносамент, коммерческие счета-фактуры и т. д.).Убедитесь, что эти документы своевременно доставлены лицу, ответственному за подачу декларации. Дополнительная информация о сводной декларации о въезде. Таможенный кодекс Союза ввел в эту декларацию более подробную информацию об анализе рисков. См. часто задаваемые вопросы на ENS.

Регистрация в качестве экономического оператора (номер EORI)

Регистрационный и идентификационный номер экономического оператора (EORI) — это уникальный идентификатор, присваиваемый таможенным органом в стране ЕС всем экономическим операторам (как компаниям, так и физическим лицам), занимающимся деятельностью, подпадающей под действие таможенного законодательства ЕС.Импортерам, зарегистрированным за пределами ЕС, будет присвоен EORI при первой подаче:

  • таможенная декларация
  • сводная декларация о въезде (ENS)
  • итоговая выездная декларация (EXS)

Операторы используют этот номер во всех сообщениях с любыми таможенными органами ЕС, где требуется идентификатор на основе ЕС, например, в таможенных декларациях. Уже присвоенные номера EORI можно проверить в Европейской комиссии. Можно найти органы, которые регистрируют номера EORI в каждой стране ЕС.

См. также Руководство EORI

.

Таможенные процедуры в ЕС

При поступлении товаров в таможенный орган въезда в ЕС они помещаются на временное хранение под таможенным контролем (не более 90 дней) до помещения их под одну из следующих таможенных процедур (или реэкспорта):

Выпуск в свободное обращение

Целью процедуры выпуска в свободное обращение является выполнение всех импортных формальностей, чтобы товар можно было реализовать на рынке Союза.

Товары выпускаются для потребления после выполнения всех импортных требований:

  • Все применимые тарифные пошлины и другие платежи уплачены.
  • Представлены лицензии на ввоз товаров, подпадающих под квоты.
  • Представлены все применимые разрешения и сертификаты (например, ветеринарный сертификат на определенных животных или продукты животного происхождения).

Импортные товары ввозятся на процедуру посредством таможенной декларации.Дата, когда эта декларация принимается таможней в стране ЕС, также является датой, которая учитывается при расчете суммы импортной пошлины, налога на добавленную стоимость и акцизного сбора, если применимо.

Специальные процедуры

Товары могут быть помещены под любую из следующих обработок:

  • Союз  Транзит , в состав которого входят:
    • Внешний транзит — товары, не входящие в Союз, могут перемещаться из одного пункта в другой в пределах таможенной территории ЕС без уплаты ввозных пошлин, других сборов, связанных с ввозом товаров (т.е. внутренние налоги) и меры коммерческой политики. Перемещение товаров в другое государство-член ЕС означает, что процедуры таможенного оформления передаются в таможню назначения.
    • Внутренний транзит   Товары Союза могут перемещаться из одного пункта в другой в пределах таможенной территории ЕС без изменения их таможенного статуса. Это включает в себя транспортировку товаров через другую территорию, которая находится за пределами таможенной территории ЕС.
  • Склад , включающий таможенный склад и свободные зоны:
    • Таможенное складирование — товары, не входящие в Союз, могут храниться в помещениях или в любом другом месте, разрешенном таможенными органами и под таможенным надзором («таможенные склады») без уплаты ввозных пошлин, других сборов, связанных с ввозом товары и меры коммерческой политики.
    • Свободные зоны — Государства-члены могут определять части таможенной территории Союза в качестве свободных зон. В них товары могут быть ввезены без ввозных пошлин, других сборов (т.е. внутренних налогов) и мер коммерческой политики до тех пор, пока они либо не будут подвергнуты другой утвержденной таможенной процедуре, либо не будут реэкспортированы. Товары также могут подвергаться простым операциям, таким как обработка и переупаковка.
  • Специальное использование , которое включает временный ввоз и конечное использование:
    • Временный ввоз — Товары, не входящие в Союз, могут ввозиться в ЕС без уплаты ввозных пошлин при условии, что они предназначены для реэкспорта без изменений.Максимальный срок временного ввоза составляет два года.
    • Конечное использование — товары могут быть выпущены в свободное обращение с освобождением от уплаты пошлины или по сниженной ставке пошлины в связи с их особым назначением.
  • Обработка , которая включает внутреннюю и внешнюю обработку:
    • Внутренняя переработка — Товары могут быть ввезены в ЕС без уплаты пошлин, налогов и формальностей, обработаны под таможенным контролем и затем реэкспортированы.Если готовая продукция в конечном итоге не экспортируется, на нее распространяются применимые пошлины и формальности.
    • Внешняя переработка — Товары Союза могут быть временно вывезены с таможенной территории Союза для целей переработки. Переработанные товары могут быть выпущены в свободное обращение с полным или частичным освобождением от ввозных пошлин.

См. также:

Требования и полномочия государств-членов в отношении импорта

Будучи таможенным союзом, ЕС извлекает выгоду из значительно гармонизированных импортных процедур.Однако некоторые различия между 27 государствами-членами остаются.

См. список государств-членов ЕС и их основных компетентных органов, которые могут предоставить информацию о процедурах импорта, торговых режимах, лицензиях на импорт и компетентных органах для проверки конкретных требований. Они должны быть в состоянии помочь вам с уникальными требованиями для своей страны. Эти органы могут помочь вам с такими вопросами, как:

  • Куда подать единый административный документ
  • Какие свободные зоны доступны для использования
  • Как получить импортные лицензии
  • Инспекции живых животных и продуктов животного происхождения
  • Фитосанитарные проверки
  • Санитарный контроль пищевых продуктов и кормов
  • Стандарты сбыта сельскохозяйственной и рыбной продукции
  • Контроль торговли химическими веществами, удобрениями и отходами
  • Техническая стандартизация
  • Требования к упаковке и маркировке
Законодательство
  • Регламент (ЕС) № 952/2013 Европейского парламента и Совета, устанавливающий Таможенный кодекс ( OJ L-269 10.10.2013) (CELEX 32013R0952)
  • Делегированный Регламент Комиссии (ЕС) 2016/341, дополняющий Регламент (ЕС) № 952/2013 Европейского парламента и Совета в отношении переходных правил для определенных положений Таможенного кодекса Союза, когда соответствующие электронные системы еще не работают и вносятся поправки Делегированный регламент (ЕС) 2015/2446 ( OJ L-69 от 15 марта 2016 г. ) (CELEX 32016R0341).

CMR для оценки диастолической функции

Curr Cardiovasc Imaging Rep. 2011; 4(2): 149–158.

Jos JM Westenberg

Кафедра радиологии, Медицинский центр Лейденского университета, Albinusdreef 2, 2333 ZA Leiden, The Netherlands

Кафедра радиологии, Медицинский центр Лейденского университета, Albinusdreef 2, 2333 ZA Leiden, The Netherlands Автор, ответственный за переписку.

Эта статья распространяется в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution, которая разрешает любое некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора(ов) и источника.

Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

Abstract

Распространенность сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса левого желудочка составляет 50% всех случаев сердечной недостаточности. Для постановки диагноза необходимы доказательства диастолической дисфункции левого желудочка. В настоящее время эхокардиография является методом выбора для исследования диастолической функции в клинической практике. Используются различные приложения и соблюдаются рекомендуемые критерии для классификации тяжести дисфункции.Сердечно-сосудистый магнитный резонанс (CMR) предлагает множество альтернативных приложений для оценки диастолической функции, некоторые из которых превосходят эхокардиографию по точности и воспроизводимости, а некоторые дополняют друг друга. В этой статье рассматривается роль доступных приложений CMR для тестирования диастолической функции в клинической практике и исследованиях и сравнивается с эхокардиографией.

Ключевые слова: Магнитно-резонансная томография, Диастолическая функция, Левый желудочек, Митральный клапан, Кодирование скорости, Тегирование, Легочный венозный поток, Трехмерное изображение, Обработка изображений, Поток, Движение стенки миокарда, Деформация

Введение

Диастола период времени в сердечном цикле между закрытием аортального клапана (т. д., начало изоволюмической релаксации) и закрытие митрального клапана после того, как произошло наполнение левого желудочка (ЛЖ). Во время диастолы происходит расслабление желудочков, и из-за нарастающей разницы давлений между желудочками и предсердиями кровь через атриовентрикулярные клапаны (то есть митральный клапан и трикуспидальный клапан) поступает в желудочки. Сокращение предсердий будет способствовать заключительной части процесса наполнения желудочков, после чего атриовентрикулярные клапаны закроются.Диастола представляет собой активный АТФ-потребляющий миокардиальный процесс, на который влияют многие факторы, такие как геометрия и систолическая функция ЛЖ и предсердий, релаксация ЛЖ и сокращение предсердий, условия нагрузки, вязкоупругие свойства, ограничение перикарда, функция клапана, частота сердечных сокращений, и проводящей системы сердца. Окончательный совокупный эффект всех этих факторов определяет взаимодействие трансмитрального градиента давления и свойств наполнения, что определяет наполнение ЛЖ.

До 50% пациентов с застойной сердечной недостаточностью (СН) имеют нормальную или почти нормальную фракцию выброса ЛЖ (ФВ) [1, 2]. Пациентов с симптоматической диастолической дисфункцией классифицируют как диастолическую СН или, в случае изолированной диастолической дисфункции, с СН с нормальной или сохраненной ФВ. Признаки систолической дисфункции могут присутствовать у пациентов с диастолической СН [3], тогда как диастолическая дисфункция часто, но не исключительно, возникает у пациентов с систолической СН [4].

Диастолическую дисфункцию можно разделить на четыре класса (таблица).В первой фазе диастолической дисфункции, относящейся к I степени, снижается доля наполнения ЛЖ в раннюю фазу диастолы. По мере ухудшения диастолической функции давление в левом предсердии повышается, что приводит к восстановлению наполнения ЛЖ в раннюю фазу, что представляет собой псевдонормальную ситуацию. Однако наполнение происходит в ненормальных физиологических условиях, когда кровь активно нагнетается в ЛЖ за счет повышенного давления в предсердии, а не всасывается в ЛЖ из-за трансмитрального градиента давления. Эта псевдонормальная ситуация классифицируется как дисфункция II степени. Следующая фаза представляет собой рестриктивное наполнение из-за нарушения релаксации с повышенным давлением наполнения и нарушением податливости ЛЖ. Это нарушение наполнения может быть обратимым при выполнении пробы Вальсавы (степень III). Степень IV, наихудшая фаза диастолической дисфункции, представляет собой необратимое рестриктивное наполнение.

Таблица 1

Классификация диастолической дисфункции

Класс диастолическое dysfuntion Описание
I степени уменьшенного наполнения в ранней фазе
класс II Псевдо-нормальное наполнение Увеличение предсердий давление
III обратимый ограничительный наполнение из-за нарушения релаксации
IV IV IV IV IV IV

Согласно консенсусному заявлению сердечной недостаточностью и эхокардиографическими ассоциациями Европейского общества Кардиологии [5] диагноз СН при сохраненной ФВ ЛЖ должен соответствовать следующим трем критериям: 1) наличие симптомов или признаков СН; 2) наличие нормальной или почти нормальной систолической функции; и 3) признаки диастолической дисфункции. Оценка диастолической функции ЛЖ имеет первостепенное значение, чтобы отличить диастолическую дисфункцию от других заболеваний с похожими симптомами, чтобы определить оптимальное лечение и прогноз для пациента. Визуализация незаменима для оценки диагноза в клинической практике. Инвазивная оценка отношения давления к объему ЛЖ, давления заклинивания легочных капилляров и среднего давления в левом предсердии с использованием катетеров проводимости микроманометра считается наиболее точным подходом к оценке диастолической функции [6], но риск осложнений во время этой процедуры значителен.В клинической практике диастолическую функцию обычно оценивают с помощью эхокардиографии в сочетании с цветовой допплерографией, тканевой доплеровской визуализацией и анализом деформации с помощью спекл-трекинга. Комитеты Американского общества эхокардиографов и Европейской ассоциации эхокардиографов опубликовали руководства и рекомендуемые критерии оценки диастолической функции ЛЖ с помощью эхокардиографии в клинической практике и в исследованиях [7••]. В этой статье рассматриваются доступные применения сердечно-сосудистой МРТ (CMR) для тестирования диастолической функции в качестве альтернативы эхокардиографии.

Соотношение времени и объема ЛЖ и размер левого предсердия

Двумерная и трехмерная эхокардиография используется в клинической практике для оценки объема и функции ЛЖ, но точность и воспроизводимость ограничены. МРТ считается золотым стандартом для оценки объемов ЛЖ и систолической функции, поскольку этот метод обеспечивает превосходное качество изображения, особенно по сравнению с двумерной эхокардиографией, высокую воспроизводимость и достаточное пространственное и временное разрешение, минимальную операторскую вариабельность и отсутствие ограничений в отношении выбор объема визуализации [8•, 9].Соотношение времени и объема полости ЛЖ обычно получают из серии параллельных плоскостей короткой оси с временным разрешением на задержке дыхания (рис. ) или радиальной стопки плоскостей длинной оси. Сегментация эндокардиальной границы и суммирование дисков показывают конечно-диастолический и конечно-систолический объемы ЛЖ, а разница между обоими результатами дает ударный объем, который отражает глобальную систолическую функцию. Ручная сегментация может быть очень утомительной и занимать много времени, поскольку наборы данных короткой оси кино обычно составляют 300–500 изображений.Таким образом, для облегчения анализа в клинической практике необходимы автоматизированные методы определения контуров, но эффективность доступных алгоритмов зависит от качества изображения. С применением методов стационарной свободной прецессии (SSFP) градиентного эхо-сканирования при 1,5 Тл качество киноизображения короткой оси ЛЖ резко возросло по сравнению с обычными последовательностями градиентного эха, что привело к значительному улучшению очертаний. эндокардиальной границы [10]. В настоящее время внерезонансные артефакты по-прежнему ограничивают использование приложений SSFP при более высокой напряженности поля.

Соотношение времени и объема ЛЖ ( c ), определенное с помощью планиметрии из набора данных мультисрезовой киносъемки по короткой оси ( b ), спланированных перпендикулярно длинной оси ЛЖ ( a ). По соотношению время-объем ранняя пиковая скорость наполнения (EPFR) определяется по наибольшему градиенту кривой объема в фазе раннего наполнения. Фракция наполнения предсердий (AFF) определяется в фазе наполнения предсердий

В прошлом соотношение времени и объема ЛЖ количественно использовалось для оценки наполнения ЛЖ во время диастолы [11–13].В частности, ранняя пиковая скорость наполнения, время до пиковой скорости наполнения и фракция наполнения предсердий определялись по кривой время-объем. Этот метод в настоящее время используется редко, так как он не дает информации о характеристиках наполнения и, следовательно, использование соотношения время-объем для оценки диастолической функции ЛЖ ограничено.

Размер левого предсердия используется в качестве классификатора диастолической дисфункции [7••, 14], так как существует значительная связь между показателями ремоделирования предсердий и диастолической функции.Было показано, что значение объема левого предсердия, индексированное к площади поверхности тела, превышающее 34 мл/м 2 , является независимым предиктором сердечной недостаточности [15]. При эхокардиографии размер предсердий оценивается в апикальной 2-камерной и 4-камерной проекциях с использованием биплана Симпсона. С помощью МРТ аналогичный подход можно использовать для оценки ремоделирования предсердий (рис. ) [16, 17]. В качестве альтернативы размер предсердий можно определить по данным киносъемки по короткой оси, полученным за пределами базального уровня сердца [18], охватывая как предсердия, так и желудочки.Важно отметить, что увеличенный размер предсердий может наблюдаться при СН при отсутствии диастолической дисфункции. Точно так же дилатация предсердий часто возникает у спортсменов. Следовательно, измерение размера левого предсердия следует рассматривать только в сочетании с другими показателями диастолической функции ЛЖ при использовании в качестве предиктора СН.

Размер левого предсердия определяют по биплоскостному правилу Симпсона для площадей предсердий, определяемых в четырехкамерной ( а ) и двухкамерной ( b ) проекциях

Схема притока митрального клапана

волновая допплерография в сочетании с цветовой допплерографией в апикальной четырехкамерной проекции [19] является одним из первых простых тестов, проводимых при оценке диастолической функции. Образец объемом 1–3 мм помещают на кончики створок митрального клапана во время диастолы, чтобы записать кривую скорость-время. Анализ формы волны приводит к количественной оценке ранней (Е) и предсердной (А) пиковой скорости наполнения, отношения Е/А и времени замедления пиковой скорости наполнения Е (DT), для которых определяются критерии отсечки для классификации диастолической дисфункции на основе по нормальным значениям [7••]. Нормальная диастолическая функция показывает E/A от 0,8 до 1,5 и DT > 200 мс. При дисфункции I степени Е/А снижается ниже 0.8. При II степени E/A возвращается к нормальному диапазону 0,8–1,5, но DT снижается до значений от 160 до 200 мс. При степени III и IV E/A увеличивается до значения выше 2, а DT падает ниже 160 мс.

МРТ с кодированием скоростей или фазово-контрастная МРТ предлагает привлекательную альтернативу эхо-допплерографии для количественной оценки внутрисердечного кровотока [11, 20–23]. Традиционно двумерная плоскость изображения помещается в положение митрального клапана в момент окончания систолы (рис.  ). Получение данных с временным разрешением и кодированием скорости перпендикулярно этой плоскости (т.е., однонаправленное кодирование скорости через плоскость) приводит к кривой время-скорость, представляющей один средний сердечный цикл. Реконструируются от тридцати до сорока сердечных фаз, что приводит к типичному эффективному временному разрешению кривой время-скорость 20–30 мс. Подобно эхо-допплеровскому анализу, анализ формы волны этих кривых время-скорость обеспечивает оценку простых показателей диастолической функции, таких как отношение E/A и DT.

В момент окончания систолы плоскость сбора данных располагается на митральном клапане ( a ).МРТ с однонаправленным кодированием скорости через плоскость (изображение величины и скорости в b ) приводит к графику скорости потока во времени ( c ), который используется для анализа формы волны. Можно определить скорость наполнения раннего (Е) и предсердного (А) пика, а также время замедления (DT) Е-пика

Чаще используют кривую время-поток (т. е. скорость трансмитрального кровотока) для анализа формы волны, поскольку скорость потока менее чувствительна к шуму, чем максимальная скорость. Для каждой сердечной фазы определяют среднюю скорость по площади фиброзного кольца.Определение контура обычно выполняется вручную. Для получения истинного трансклапанного кровотока рекомендуется проводить коррекцию движения в плоскости [24]. Хотя сообщалось о хорошей корреляции между эхо-доплеровскими исследованиями и МРТ, пороговые значения, используемые в эхокардиографии, не могут быть просто переведены в эти индексы, оцениваемые с помощью МРТ, на основе кривых время-скорость. Кроме того, в этом МРТ-подходе, как и при эхо-допплерографии, плоскость сбора данных не адаптируется к циклическому движению митрального кольца во время сокращения и расслабления, а остается фиксированной во время получения в месте расположения митрального клапана в момент конечной систолы.Следовательно, скорость во время диастолы будет приобретаться в основном внутри левого желудочка ниже митрального клапана. Кроме того, плоскость изображения не будет адаптирована к возможным изменениям ориентации направления потока, что может привести к систематической недооценке скорости притока. Недавно были введены методы получения и анализа, которые выполняют отслеживание базального уровня сердца во время получения [25] или ретроспективно во время анализа изображения, когда данные о скорости получают во всех трех направлениях внутри трехмерного объема, содержащего скорость кровотока. поля внутри миокарда [26•].При количественной оценке чистого трансмитрального притока и митральной регургитации эти методы оказались более точными по сравнению с традиционным подходом двумерной однонаправленной МРТ с кодированием скорости в одной плоскости с фиксированной плоскостью сбора данных. Наконец, трехнаправленная трехмерная МРТ с кодированием скорости и ретроспективным отслеживанием клапана также показала лучшее согласие с эхо-доплером при различении рестриктивных паттернов наполнения от других паттернов [27••].

Время изоволюмической релаксации

После закрытия аортального клапана в конце систолы устанавливается быстрое падение давления в ЛЖ путем активной релаксации желудочка в раскручивающем движении при закрытом объеме ЛЖ. Этот градиент давления отвечает за силу всасывания при наполнении ЛЖ. Когда релаксация нарушена, давление в ЛЖ падает медленно, увеличивая время, необходимое для падения давления в ЛЖ ниже давления в предсердиях, и, следовательно, открытие митрального клапана задерживается. Время изоволюмической релаксации (IVRT) определяется как период времени между закрытием аортального клапана и открытием митрального клапана. При диастолической дисфункции I степени IVRT увеличивается до значения более 100 мс, в то время как для рестриктивных моделей наполнения ЛЖ (степень III и IV) IVRT падает ниже 60 мс.При эхокардиографии ВВРТ легко получить из импульсно-волновой допплерографии с объемом образца, помещенным первым в выходной тракт ЛЖ, регистрируя начало изоволюмической релаксации в момент закрытия аортального клапана и регистрируя момент открытия митрального клапана путем отбора проб в створки митрального клапана. Эхо-допплер замеряется с высоким временным разрешением, что обеспечивает очень точное определение IVRT.

МРТ в сочетании с повторным однонаправленным сквозным кодированием скорости в выходном отделе ЛЖ и митральном клапане или с применением трехмерного трехмерного кодирования скорости с объемом сбора данных, охватывающим оба митрального клапана а также аортальный клапан (рис.) [28], должны уметь регистрировать моменты закрытия аортального клапана и открытия митрального клапана. Однако недостатками этого приложения CMR являются более низкое временное разрешение МРТ со скоростным кодированием по сравнению с эхо-доплером и длительное время получения МРТ. В качестве альтернативы, видеоизображение SSFP с высоким временным разрешением на задержке дыхания [29•] может быть достигнуто с использованием высококачественных МРТ-сканеров в сочетании с 32-канальной приемной системой и применением методов ускорения, основанных на пространственных изменениях чувствительности катушки (кодирование чувствительности). SENSE [30]) и пространственно-временных корреляций (kt широко используемый метод ускорения линейного сбора данных, kt BLAST [31]). Может быть достигнута кинематографическая визуализация с временным разрешением 6 мс, что обеспечивает повышенную точность оценки показателей диастолической функции, таких как отношение E/A, DT, и определение IVRT по кривым время-объем и первой производной этих кривых [29• ]. Кроме того, свобода выбора любой произвольной плоскости изображения с помощью CMR легко позволяет напрямую оценить функционирование клапана с помощью одного видеорежима трехкамерного изображения, которое содержит как аортальный клапан, так и митральный клапан.IVRT можно точно оценить с помощью этой одиночной киносъемки на задержке дыхания, в которой можно визуально определить моменты закрытия и открытия клапана.

Трехмерная трехнаправленная МРТ с кодированием скорости аорты и митрального клапана ( a ) дает реконструированные скоростные изображения восходящей аорты ( b ) и митрального клапана ( d ). Из скоростных изображений получают графики время-скорость ( c и e ), по которым можно определить время изоволюмической релаксации (IVRT) сократимость влияет на характер наполнения левого предсердия через легочные вены, и, следовательно, анализ формы волны скорости легочного венозного кровотока является ценным инструментом в оценке диастолической функции ЛЖ. Импульсно-волновая допплерография легочного венозного кровотока выполняется в апикальной четырехкамерной проекции. Объем образца обычно помещают на 0,5 см или дальше в правую верхнюю легочную вену [7••]. Анализ формы волны кривой время-скорость в легочных венах включает оценку пиковой систолической скорости (S), пиковой антероградной диастолической скорости (D) и пиковой предсердной реверсивной скорости (Ar) в позднюю диастолу. Из обнаружения пика вычитаются такие показатели, как отношение S/D, фракция систолического наполнения и разница в продолжительности пика Ar и A из анализа трансмитрального потока.Обычно наблюдаются два пика систолической скорости (S1 и S2), наиболее заметные при удлинении интервала PR [32]. S1 связан с расслаблением предсердий, а S2 связан с ударным объемом предсердий и распространением пульсовой волны в легочной артерии. Следовательно, следует определить S2 и использовать его для определения отношения S/D как показателя диастолической функции. Нормальные значения индексов скорости кровотока в легочных венах зависят от возраста [7••], и отношение S/D также будет увеличиваться с возрастом, но изменения в наполнении и податливости ЛЖ дополнительно влияют на скорость D [33]. Кроме того, скорость Ar будет увеличиваться с возрастом, но обычно не превышает 35 см/с. На скорость и продолжительность АР влияют позднедиастолическое давление в ЛЖ, преднагрузка на предсердия и сократимость [34]. Следовательно, значения скорости Ar, превышающие 35 см/с, предполагают повышенное конечно-диастолическое давление в ЛЖ [35]. Разница в продолжительности между пиками Ar и A является единственным независимым от возраста признаком повышенного давления волны A, что может быть полезным для обнаружения повышенного конечно-диастолического давления в ЛЖ (т.э., первая гемодинамическая аномалия, наблюдаемая при диастолической дисфункции) [35]. Разница в длительности Ar-A >30 мс указывает на повышенное конечно-диастолическое давление в ЛЖ [7••].

Только несколько исследований показали прогностическую ценность индексов легочного венозного кровотока, а практические ограничения еще больше сводят к минимуму роль этих индексов для оценки диастолической функции с помощью эхо-доплера. Сокращение предсердий может создавать артефакты движения стенок, затеняющие сигнал скорости легочного кровотока. Неубедительные результаты обнаруживаются в случаях синусовой тахикардии и атриовентрикулярной блокады первой степени.При мерцательной аритмии потеря сокращения и расслабления предсердий приводит к уменьшению легочного венозного кровотока независимо от давления наполнения. Все эти ограничения могут препятствовать использованию анализа легочного венозного кровотока для оценки диастолической функции. Тем не менее, МРТ с кодированием скорости предлагает потенциально полезную альтернативу импульсно-волновой допплерографии для оценки кровотока в легочных венах, применяемую так же, как и для анализа трансмитрального кровотока. Для получения времени легочных вен можно использовать как двумерное однонаправленное кодирование скорости в легочной вене, так и трехмерное трехнаправленное кодирование скорости поля внутрипредсердного кровотока. кривая скорости (рис.) [36••]. Чувствительность к скорости сбора данных должна быть настроена на максимальную скорость 80 см/с, чтобы оптимизировать отношение сигнал/шум в этих измерениях. Как и при регистрации скорости передачи, временное разрешение, которое определяет точность анализа формы волны, у МРТ со скоростным кодированием ниже по сравнению с эхо-допплеровским сканированием, а время сбора данных обычно велико. Это могут быть недостатки подхода МРТ.

Продольная однонаправленная МРТ с кодированием скорости в четырехкамерной ориентации (изображение величины в a и изображение скорости в b ).Измерение скорости в легочной вене ( стрелка ) приводит к построению графика скорости во времени ( c ), по которому можно определить пиковую систолическую скорость (S), пиковую антероградно-диастолическую скорость (D) и пиковую реверсивную скорость предсердий (Ar).

Скорость распространения потока

На внутрижелудочковый кровоток влияет не только диастолическая функция ЛЖ, но и многие переменные могут влиять на появление поля внутрижелудочкового кровотока, такие как вязкоупругие свойства, сила инерции, геометрия ЛЖ, систолическая функция, митральный клапан функции и сократительной функции ЛЖ. Это затрудняет количественную связь паттернов внутрижелудочкового кровотока с диастолической функцией ЛЖ. В случае нормальной функции ЛЖ ранняя волна наполнения быстро распространяется от митрального клапана к верхушке под действием градиента давления между предсердием и верхушкой [37]. Этот градиент создает силу всасывания, которая объясняется расслаблением левого желудочка. В случае ГРП градиент давления уменьшается, что приводит к более медленному распространению ранней волны наполнения. Скорость распространения потока (Vp) можно измерить с помощью цветной допплерографии в М-режиме от плоскости митрального клапана до 8 см дистальнее полости ЛЖ [38].Vp > 50 см/с считается нормальным. У большинства пациентов с пониженной ФВ Vp снижается, при этом значения отношения E/Vp ≥ 2,5 предсказывают повышенное давление заклинивания легочных капилляров [39]. Однако для пациентов с сохраненной ФВ соотношение E/Vp может быть менее полезным предиктором давления наполнения ЛЖ, поскольку у этих пациентов Vp может быть ошибочно нормальным [39].

CMR в сочетании с трехмерным трехнаправленным кодированием скорости может быть многообещающим новым приложением, которое может предоставить количественную информацию о поле внутрижелудочкового кровотока (рис.) [40], по которым можно легко оценить показатели диастолической функции ЛЖ [27••]. Потенциально, Vp также можно извлечь из поля скорости диастолического притока с временным разрешением. В настоящее время основным недостатком этого приложения является длительное время сбора данных (> 30 минут) для получения этого трехмерного поля скорости внутрижелудочкового кровотока с временным разрешением во всем ЛЖ.

Поле вектора скорости с временным разрешением (представленное с цветовым кодированием) на четырехкамерной проекции получено из трехмерной трехнаправленной МРТ с кодированием скорости.По этому векторному полю скорости притока можно определить скорость распространения потока. оценить диастолическую функцию на основе измерений движения стенки миокарда. Митральные кольцевые скорости в продольном направлении получены на внутрижелудочковой перегородке и боковой стенке, а анализ формы волны дает ранние E’ и поздние A’ кольцевые скорости. На E’ влияет релаксация ЛЖ, преднагрузка, систолическая функция и минимальное давление ЛЖ [7••]. Следовательно, Е’ и отношение Е/Е’ играют важную роль в оценке давления наполнения ЛЖ, но эти показатели не следует использовать в качестве единственных данных для оценки диастолической функции. Разница во времени (T E-E’ ) между началом ранней пиковой скорости наполнения E и началом E’ может предоставить дополнительную информацию для E/E’.

Перегородочный Е’ обычно ниже латерального Е’; следовательно, следует применять различные пороговые значения в зависимости от места отбора проб Е’.При наличии регионарной дисфункции используют средний септальный и латеральный Е’ [39]. В случае нормальной функции ЛЖ септальный E′ > 8 см/с и латеральный E′ > 10 см/с. При использовании септального E’ значение E/E’ < 8 обычно ассоциируется с нормальным давлением наполнения ЛЖ, тогда как E/E' > 15 связано с повышенным давлением наполнения. Значения между 8 и 15 остаются неубедительными в отношении давления наполнения ЛЖ, предлагая использование других эхокардиографических показателей для оценки диастолической функции. В таких случаях T E-E’ может быть полезен, поскольку отношение IVRT/T E-E’  < 2 имеет достаточную точность при выявлении пациентов с повышенным давлением наполнения ЛЖ [41].

Существует ряд описанных клинических ситуаций, в которых нельзя использовать соотношение E/E’ и IVRT/T E-E’ . У нормальных субъектов E’ положительно связана с преднагрузкой. Кроме того, E’ обычно снижается у пациентов с кальцификацией или стенозом митрального клапана, но увеличивается у пациентов с регургитацией митрального клапана. Септальный E’ обычно увеличен у пациентов с констриктивным перикардитом. Таким образом, соотношение E/E’ и IVRT/T E-E’ могут быть полезны при оценке диастолической функции, но необходимо знать конкретные характеристики пациента.

МРТ с кодированием скорости (рис. ) и TDI могут использоваться взаимозаменяемо для оценки продольной скорости миокарда [42]. Этот подход МРТ доказал сопоставимую ценность при применении для оценки диастолической функции [43, 44•]. Недостатками этого приложения снова являются необходимость длительного времени сканирования и более низкое временное разрешение по сравнению с TDI.

Однонаправленная МРТ с кодированием скорости ( a ) продольной кольцевой скорости в четырехкамерной ориентации, взятая в перегородке ( стрелка ), приводит к графику скорость-время ( b ), из которого раннее пиковая кольцевая скорость (E′) может быть определена

Двумерная и трехмерная эхокардиография с отслеживанием спекл-трекинга недавно стала многообещающим методом для оценки движения стенки миокарда с помощью анализа деформации [45, 46], что ранее было возможно только путем МРТ с маркировкой тканей.Деформацию миокарда на протяжении всего сердечного цикла можно проанализировать по взаимному движению акустических спеклов, присутствующих внутри миокарда на эхокардиографических изображениях в градациях серого. Оценка радиальной и продольной деформации (оба представляют расширение ЛЖ во время наполнения митрального клапана), а также окружную деформацию (представляющую раскручивание во время изоволюмической релаксации, представляющую эластическую тягу ЛЖ) могут помочь в выявлении диастолической дисфункции. Необходимы клинические исследования, чтобы установить ценность этого нового метода для оценки диастолической функции.

Анализ деформации с помощью МРТ-маркировки тканей с помощью одиночной или дополнительной пространственной модуляции намагниченности (SPAMM или C-SPAMM) в сочетании с подходами к постобработке, такими как автоматический анализ гармонической фазы (HARP) [47], уже является хорошо зарекомендовавшим себя методом. для выявления аномального сокращения и расслабления миокарда ЛЖ. При МРТ с тканевой маркировкой миокард маркируется селективными импульсами насыщения в плоскостях, перпендикулярных плоскости изображения, что приводит к решетчатой ​​картине (рис.), которые можно отслеживать на протяжении всего сердечного цикла, предоставляя информацию о деформации миокарда, выраженной в радиальной, продольной и окружной деформации. Этот метод еще не нашел широкого применения в клинической практике, так как все еще необходимо решить несколько технических проблем, связанных с получением данных, таких как улучшение постоянства меток на протяжении всего сердечного цикла (постоянство зависит от релаксации Т1), а также улучшение временного и пространственного разрешения. и ускорение времени сканирования, поскольку в настоящее время необходимость длительной задержки дыхания ограничивает это применение у пациентов с СН.Значение усовершенствованных методов сбора данных, таких как применение стимулированных эхо-сигналов с кодированием смещения (DENSE) [48] и визуализация с кодированием напряжения (SENC) [49] при тестировании диастолической функции, все еще изучается.

МРТ-маркировка ткани в ориентации по короткой оси для анализа деформаций движения миокарда

Выводы

В этой обзорной статье основное внимание уделяется роли МРТ как альтернативного метода эхокардиографии для оценки диастолической функции ЛЖ.CMR предлагает определение геометрии и функции ЛЖ и предсердий, внутрижелудочкового и легочного венозного кровотока, а также движения стенки миокарда, которые изучаются с помощью эхокардиографии для оценки диастолической функции (таблица). МРТ уже доказала свою дополнительную ценность, в некоторых случаях обеспечивая точность и воспроизводимость, превосходящую эхокардиографию, а в других случаях дополняя ее. Общие противопоказания к МРТ (например, кардиостимуляторы, внутричерепные сосудистые клипсы, беременность и клаустрофобия) запрещают использование МРТ для рутинного тестирования у всех пациентов.Тем не менее, МРТ является удобным для пациента и безрадиационным методом визуализации с возможностями трехмерной количественной оценки, который не использует предположения о моделировании и не имеет ограничений в отношении выбора объема изображения. Тестирование диастолической функции с помощью МРТ может быть интегрировано в одно комплексное обследование сердца, например, в сочетании с тестами систолической функции ЛЖ, а также локализацией и количественной оценкой степени ишемической рубцовой ткани и дефектов перфузии. Новые критерии для показателей диастолической функции, полученных с помощью МРТ, все еще необходимо определить посредством сравнительных исследований, поскольку перевод установленных эхокардиографических пороговых значений, классифицирующих диастолическую дисфункцию, не просто оправдан.

Таблица 2

CMR для тестирования диастолической функции

CMR приобретение Тип анализа Индексы для тестирования диастолической функции
1) Радиальный стог длинной оси или параллельный стоп ось, покрывающая весь ЛЖ Соотношение времени и объема ЛЖ по данным планиметрии Ранняя пиковая скорость наполнения, время до пиковой скорости наполнения и фракция наполнения предсердий
Размер левого предсердия по планиметрии или биплоскостному правилу Симпсона Размер левого предсердия
3) 1- или 3-направленная ЗЭ МРТ митрального клапана Анализ формы волны митрального притока (E) и пиковая скорость наполнения предсердий (A), соотношение E/A и время замедления (DT) ранней пиковой скорости наполнения
4) 1-направленный или 3 -направленная ВЭ МРТ митрального и аортального клапанов Анализ формы волны митрального притока и аортального оттока Время изоволюмической релаксации (IVRT)
5) 1- или 3-направленная ВЭ МРТ легочных вен Анализ формы волны легочного венозного кровотока Пиковая систолическая скорость (S), пиковая антероградная диастолическая скорость (D), отношение S/D, фракция систолического наполнения, пиковая реверсивная скорость предсердий (Ar) и продолжительность между Ar и A
6) 3-направленная ВЭ МРТ поля скорости потока ЛЖ Разрешенное по времени векторное поле скорости потока при наполнении ЛЖ Скорость распространения потока (Vp) и отношение E/Vp
7) 1-направлен VE МРТ продольной кольцевой скорости Анализ формы волны картины движения миокарда Ранняя пиковая кольцевая скорость (E’), соотношение E/E’, продолжительность между E и E’ (T EE’ ) и IVRT/T Э- Соотношение E′
8) МРТ-маркировка ткани в ориентации по длинной или короткой оси Анализ деформации Характеристики релаксации ЛЖ и предсердий по продольной, окружной и радиальной деформации
5

Благодарность Pieter 9065 van den Boogaard, Rob van der Geest и Gerrit Kracht выражают благодарность за получение и обработку изображений, использованных в представленных примерах.

Раскрытие информации

О потенциальном конфликте интересов, имеющем отношение к этой статье, не сообщалось.

Открытый доступ

Эта статья распространяется в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution, которая разрешает любое некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора(ов) и источника.

Список литературы

Недавно опубликованные статьи, представляющие особый интерес, были отмечены как: • важные•• особо важные

1.Owan TE, Hodge DO, Herges RM, et al. Тенденции распространенности и исходов сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса. N Engl J Med. 2006; 355: 251–9. doi: 10.1056/NEJMoa052256. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]2. Васан Р.С., Ларсон М.Г., Бенджамин Э.Дж. и соавт. Застойная сердечная недостаточность у субъектов с нормальной и сниженной фракцией выброса левого желудочка: распространенность и смертность в популяционной когорте. J Am Coll Кардиол. 1999; 33: 1948–55. doi: 10.1016/S0735-1097(99)00118-7. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]3.Ю К.М., Линь Х., Ян Х. и др. Прогрессирование систолических нарушений у больных с «изолированной» диастолической сердечной недостаточностью и диастолической дисфункцией. Тираж. 2002; 105:1195–201. doi: 10.1161/hc1002.105185. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]4. Бурси Ф., Вестон С.А., Редфилд М.М. и др. Систолическая и диастолическая сердечная недостаточность в обществе. ДЖАМА. 2006; 296:2209–16. doi: 10.1001/jama.296.18.2209. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]5. Paulus WJ, Tschöpe C, Sanderson JE, et al. Как диагностировать диастолическую сердечную недостаточность: консенсусное заявление по диагностике сердечной недостаточности с нормальной фракцией выброса левого желудочка Ассоциациями сердечной недостаточности и эхокардиографии Европейского общества кардиологов.Европейское сердце Дж. 2007; 28: 2539–50. doi: 10.1093/eurheartj/ehm037. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]6. Буркхофф Д., Мирский И., Суга Х. Оценка систолических и диастолических свойств желудочков с помощью анализа давления и объема: руководство для клинических, трансляционных и фундаментальных исследователей. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2005; 289:H501–12. doi: 10.1152/ajpheart.00138.2005. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]7. Nagueh SF, Appleton CP, Gillebert TC, et al. Рекомендации по оценке диастолической функции левого желудочка методом эхокардиографии.Eur J Эхокардиогр. 2009; 10:165–93. doi: 10.1093/ejechocard/jep007. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]8. Аттили А.К., Шустер А., Нагель Э. и др. Количественная оценка МРТ сердца: достижения в получении и обработке изображений. Int J Cardiovasc Imaging. 2010; 26 (Приложение 1): 27–40. doi: 10.1007/s10554-009-9571-x. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]9. Белленджер Н.Г., Берджесс М.И., Рэй С.Г. и соавт. Сравнение фракции выброса левого желудочка и объемов при сердечной недостаточности с помощью эхокардиографии, радионуклидной вентрикулографии и кардиоваскулярного магнитного резонанса; они взаимозаменяемы? Эур Харт Дж. 2000;21:1387–96. doi: 10.1053/euhj.2000.2011. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Тиле Х., Нагель Э., Паетч И. и др. Функциональная МРТ сердца с установившейся свободной прецессией (SSFP) значительно улучшает определение границы эндокарда без контрастных веществ. J Magn Reson Imaging. 2001; 14: 362–7. doi: 10.1002/jmri.1195. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Энгельс Г., Мюллер Э., Рейнен К. и др. Оценка притока и объема левого желудочка с помощью МРТ. Магнитно-резонансная томография. 1993; 11: 957–64.doi: 10.1016/0730-725X(93)-Y. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Фуджита Н., Хартиала Дж., О’Салливан М. и др. Оценка диастолической функции левого желудочка при дилатационной кардиомиопатии с помощью киномагнитно-резонансной томографии: эффект ингибитора ангиотензинпревращающего фермента, беназеприла. Am Heart J. 1993; 125: 171–8. doi: 10.1016/0002-8703(93)

-G. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Сольдо С.Дж., Норрис С.Л., Гобер Дж.Р. и др. Кривые объема желудочков, полученные с помощью МРТ, для оценки функции левого желудочка. Магнитно-резонансная томография. 1994; 12:711–7. doi: 10.1016/0730-725X(94)

-4. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Цанг Т.С., Барнс М.Е., Герш Б.Дж. и др. Объем левого предсердия как морфофизиологическое выражение диастолической дисфункции левого желудочка и связь с бременем сердечно-сосудистого риска. Ам Джей Кардиол. 2002;90:1284–9. doi: 10.1016/S0002-9149(02)02864-3. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Abhayaratna WP, Seward JB, Appleton CP, et al. Размер левого предсердия: физиологические детерминанты и клиническое применение.J Am Coll Кардиол. 2006; 47: 2357–63. doi: 10.1016/j.jacc.2006.02.048. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. Westenberg JJ, van der Geest RJ, Lamb HJ, et al. МРТ для оценки обратного ремоделирования левого предсердия и желудочка после рестриктивной митральной аннулопластики при дилатационной кардиомиопатии. Тираж. 2005; 112 (9 Дополнение): I437–42. [PubMed] [Google Scholar] 17. Сиверс Б., Кирхберг С., Аддо М. и др. Оценка объемов левого предсердия при синусовом ритме и мерцательной аритмии с использованием биплоскостного метода площадь-длина и сердечно-сосудистой магнитно-резонансной томографии с TrueFISP. J Cardiovasc Magn Reson. 2007; 9: 673–9. doi: 10.1080/10976640701545552. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18. Хадсмит Л.Э., Петерсен С.Е., Фрэнсис Дж.М. и др. Нормальные размеры левого и правого желудочка и левого предсердия человека с использованием стационарной магнитно-резонансной томографии со свободной прецессией. J Cardiovasc Magn Reson. 2005; 7: 775–82. doi: 10.1080/10976640500295516. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. Appleton CP, Jensen JL, Hatle LK, Oh JK. Доплеровская оценка диастолической функции левого и правого желудочков: техническое руководство для получения оптимальных записей скорости потока.J Am Soc Эхокардиогр. 1997; 10: 271–92. doi: 10.1016/S0894-7317(97)70063-4. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20. Рати В.К., Дойл М., Ямрозик Дж. и др. Рутинная оценка диастолической функции левого желудочка сердечно-сосудистым магнитным резонансом: практический подход. J Cardiovasc Magn Reson. 2008;10:36. doi: 10.1186/1532-429X-10-36. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]21. Чай П., Мохиаддин Р. Как мы проводим оценку сердечно-сосудистого магнитно-резонансного потока с использованием фазово-контрастного картирования скорости.J Cardiovasc Magn Reson. 2005; 7: 705–16. [PubMed] [Google Scholar] 22. Gatehouse PD, Keegan J, Crowe LA, et al. Применение фазово-контрастной визуализации потока и скорости в МРТ сердечно-сосудистой системы. Евро Радиол. 2005; 15: 2172–84. doi: 10.1007/s00330-005-2829-3. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 23. Пелинк Б.П., Лэмб Х.Дж., Бакс Дж.Дж. и др. МР-картирование вызванных добутамином изменений диастолической функции сердца. J Magn Reson Imaging. 2004; 19: 176–81. doi: 10.1002/jmri.10448. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24.Kayser HW, Stoel BC, van der Wall EE, et al. МР-картирование скорости трикуспидального потока: поправка на движение в плоскости. J Magn Reson Imaging. 1997; 7: 669–73. doi: 10.1002/jmri.1880070410. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25. Козерке С., Швиттер Дж., Педерсен Э.М. и соавт. Аортальная и митральная регургитация: количественная оценка с использованием карты скорости движущегося среза. J Magn Reson Imaging. 2001; 14:106–12. doi: 10.1002/jmri.1159. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 26. Вестенберг Дж.Дж., Роуз С.Д. Аймоне Марсан Н. и др.Кровоток через митральный и трикуспидальный клапаны: точная количественная оценка с помощью трехмерной МРТ-изображения с кодированием скорости и ретроспективным отслеживанием клапана. Радиология. 2008; 249: 792–800. doi: 10.1148/radiol.24
146. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

27. •• Brandts A, Bertini M, van Dijk E, et al. Оценка диастолической функции левого желудочка с помощью трехмерной трехнаправленной МРТ с кодированием скорости и ретроспективным отслеживанием клапана. J Magn Reson Imaging, в печати. В этом исследовании сравнивается обычная однонаправленная МРТ с кодированием скорости с трехнаправленным кодированием скорости для оценки трансмитрального кровотока и полученных на их основе показателей диастолической функции.Клиническая ценность этих методов для классификации диастолической дисфункции сравнивается с эхокардиографией.

28. Roes SD, Hammer S, van der Geest RJ, et al. Оценка кровотока через четыре сердечных клапана одновременно с использованием 3-мерной 3-направленной магнитно-резонансной томографии с кодированием скорости и ретроспективным отслеживанием клапанов у здоровых добровольцев и пациентов с клапанной регургитацией. Инвестируйте Радиол. 2009; 44: 669–75. doi: 10.1097/RLI.0b013e3181ae99b5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 29.Кришнамурти Р., Педнекар А., Чеонг Б., Мутупиллай Р. МРТ с высоким временным разрешением SSFP для оценки диастолических параметров левого желудочка. J Magn Reson Imaging. 2010; 31: 872–80. doi: 10.1002/jmri.22123. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 30. Weiger M, Pruessmann KP, Boesiger P. Визуализация сердца в режиме реального времени с использованием SENSE. Схема кодирования SENSitivity. Магн Резон Мед. 2000;43:177–84. doi: 10.1002/(SICI)1522-2594(200002)43:2<177::AID-MRM3>3.0.CO;2-1. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 31.Цао Дж., Козерке С., Босигер П., Прюссманн К. П. Оптимизация пространственно-временной выборки для k-t BLAST и k-t SENSE: приложение к устойчивой прецессии сердца в режиме реального времени с высоким разрешением. Магн Резон Мед. 2005; 53:1372–82. doi: 10.1002/mrm.20483. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 32. Смит О.А., Томпсон К.Р., Лохаваничбутр К. и соавт. Пульс легочного венозного систолического потока — его происхождение и связь с давлением в левом предсердии. J Am Coll Кардиол. 1999; 34:802–9. doi: 10.1016/S0735-1097(99)00300-9.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 33. Нишимура Р.А., Абель М.Д., Хатле Л.К., Таджик А.Дж. Отношение легочной вены к скорости митрального потока по данным чреспищеводной допплерэхокардиографии. Влияние различных условий загрузки. Тираж. 1990; 81: 1488–97. [PubMed] [Google Scholar] 34. Керен Г., Бир А., Шерез Дж. и др. Сокращение предсердий является важным фактором, определяющим легочный венозный кровоток. J Am Coll Кардиол. 1986; 7: 693–5. doi: 10.1016/S0735-1097(86)80482-X. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 35. Клейн А.Л., Таджик А.Я.Допплеровская оценка легочного венозного кровотока у здоровых людей и у больных с сердечными заболеваниями. J Am Soc Эхокардиогр. 1991; 4: 379–92. [PubMed] [Google Scholar] 36. Рати В.К., Дойл М., Ямрозик Дж. и др. Рутинная оценка диастолической функции левого желудочка сердечно-сосудистым магнитным резонансом: практический подход. J Cardiovasc Magn Reson. 2008;10:36. doi: 10.1186/1532-429X-10-36. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]37. Стайн К., Стюгард М., Смит О.А. Механизмы замедленного апикального наполнения при острой ишемической левожелудочковой недостаточности.Тираж. 1999; 99: 2048–54. [PubMed] [Google Scholar] 38. Такацудзи Х., Миками Т., Урасава К. и др. Новый подход к оценке диастолической функции левого желудочка: пространственно-временной анализ распространения потока наполнения левого желудочка с помощью цветной допплер-эхокардиографии в М-режиме. J Am Coll Кардиол. 1996; 27: 365–71. doi: 10.1016/0735-1097(96)81240-X. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 39. Ривас-Готц К., Манолиос М., Тохан В., Нагуех С.Ф. Влияние фракции выброса левого желудочка на оценку давления наполнения левого желудочка с помощью тканевого допплера и скорости распространения потока.Ам Джей Кардиол. 2003;91:780–4. doi: 10.1016/S0002-9149(02)03433-1. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]40. Болджер А.Ф., Хейберг Э., Карлссон М. и соавт. Транзит кровотока через левый желудочек человека, картированный сердечно-сосудистым магнитным резонансом. J Cardiovasc Magn Reson. 2007; 9: 741–7. doi: 10.1080/10976640701544530. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]41. Ривас-Готц С., Хури Д.С., Манолиос М. и соавт. Интервал времени между началом митрального притока и началом ранней диастолической скорости с помощью тканевой допплерографии: новый показатель расслабления левого желудочка: экспериментальные исследования и клиническое применение.J Am Coll Кардиол. 2003; 42:1463–70. doi: 10.1016/S0735-1097(03)01034-9. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]42. Westenberg JJ, Lamb HJ, van der Geest RJ, et al. Оценка диссинхронии левого желудочка у пациентов с задержкой проведения и идиопатической дилатационной кардиомиопатией: прямое сравнение тканевой допплерографии и магнитно-резонансной томографии с кодированием скорости. J Am Coll Кардиол. 2006; 47:2042204–8. doi: 10.1016/j.jacc.2006.01.058. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]43. Пелинк Б.П., де Роос А., Бакс Дж.Дж. и др.Осуществимость магнитно-резонансной томографии тканей: экспериментальное исследование в сравнении с допплеровской визуализацией тканей и инвазивными измерениями. J Am Coll Кардиол. 2005; 45:1109–16. doi: 10.1016/j.jacc.2004.12.051. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]44. Марсан Н.А., Вестенберг Дж.Дж., Топс Л.Ф. и соавт. Сравнение тканевой доплеровской визуализации и магнитно-резонансной томографии с кодированием скорости для измерения скоростей миокарда, оценки диссинхронии левого желудочка и оценки давления наполнения левого желудочка у пациентов с ишемической кардиомиопатией.Ам Джей Кардиол. 2008; 102:1366–72. doi: 10. 1016/j.amjcard.2008.06.064. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]45. Ван Дж., Хури Д.С., Юэ Ю. и др. Скорость раскручивания левого желудочка по данным эхокардиографии с отслеживанием спеклов. Тираж. 2007; 116:2580–6. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.107.706770. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]46. Гейер Х., Караччиоло Г., Эйб Х. и др. Оценка механики миокарда с помощью эхокардиографии с отслеживанием спеклов: основы и клиническое применение. J Am Soc Эхокардиогр. 2010;23:351–69.doi: 10.1016/j.echo.2010.02.015. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]47. Осман Н.Ф., Кервин В.С., Маквей Э.Р., Принс Дж.Л. Отслеживание сердечного движения с использованием магнитно-резонансной томографии CINE гармонической фазы (HARP). Магн Резон Мед. 1999;42:1048–60. doi: 10.1002/(SICI)1522-2594(199912)42:6<1048::AID-MRM9>3.0.CO;2-M. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]48. Алетрас А.Х., Дин С., Балабан Р.С., Вен Х. DENSE: кодирование смещения с помощью стимулированных эхо-сигналов в функциональной МРТ сердца. Джей Магн Резон. 1999; 137: 247–52.doi: 10.1006/jmre.1998.1676. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]49. Коросоглу Г., Юссеф А.А., Билчик К.С. и соавт. Быстрая магнитно-резонансная томография с деформационным кодированием в режиме реального времени для оценки региональной функции миокарда при 3,0 Тесла: сравнение с обычным мечением. J Magn Reson Imaging. 2008; 27:1012–8. doi: 10.1002/jmri.21315. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Great Falls Tribune

Марк Д. Робертсон | GreatFalls

Любой спринтер на треке скажет вам, что первые три шага и последние три шага являются самыми важными в гонке.

Со спринтом в конце школьного борцовского сезона ситуация не сильно изменилась. Главный тренер Great Falls High Стив Комак назвал первый бой в пятницу вечером и вечерний финальный матч ключами к двойной победе над C.M. Рассел в CMR Fieldhouse.

Дуэль началась с захватывающего матча со счетом 2:0 в весовой категории до 103 фунтов, когда первокурсник Bison Калеб МакМиллен забил тейкдаун, опередив Девена Альтенбурга из CMR и быстро лидировав в GFH.

«Это было действительно большое,» сказал Komac.«У нас обоих есть дети в нашем составе, которые заставляют нас двигаться вперед. И это матч, который (нужен CMR), чтобы выиграть, чтобы заставить их двигаться, но это матч, который им нужно выиграть, потому что они выигрывали его. Так что это большое дело. усилие Калеба Макмиллена».

Это была первая победа Макмиллена в этом сезоне над соперником из-за реки Миссури.

«Я ждал с самого начала сезона (победить Альтенбурга), потому что знал, что он составит серьезную конкуренцию», — сказал Макмиллен позже.

И другой ключ — хотя к этому моменту в руках был дуал — был в тяжелом весе, сказал Комак. Матч сравнялся по очкам на последних секундах третьего, Колтон Рю-Зинделл из GFH провел собственный тейкдаун, чтобы победить Ника Норделла из Rustlers.

В этом сезоне Bison не победил CMR ни в одной весовой категории, сказал Комак.

Но если эти два матча были залогом победы Бизона, то поединок в 160 фунтах стал вишенкой на торте.

Во втором овертайме Джаред Диксон из CMR, набравший 1 очко, сбежал от Кесслера Леонарда из Грейт-Фолс Хай, а затем трижды обыграл своего главного соперника до сигнала зуммера и одержал победу со счетом 2:1.Поединок оживил почти 1000 зрителей, заполнивших нижнюю часть арены CMR.

«Каждый раз интересно», — признал Диксон. «Тебе просто нужно настроиться на правильный лад и быть готовым к драке в течение шести минут… или дольше».

Леонард и Диксон ни в коем случае не незнакомцы. Пара встретилась за титул чемпиона штата в весовой категории 152 года назад, когда Леонард принял решение со счетом 4-2. В этом году они разделили предыдущие встречи — Диксон победил Леонарда в CMR Holiday Classic, прежде чем столы изменились в финале Jug Beck Rocky Mountain Classic в Миссуле две недели назад.

Излишне говорить, что каждый матч запоминается.

«Это случалось довольно много раз», — сказал об атмосфере товарищ Леонарда по команде Рэнди Кислер. Затем старший вспомнил победу Диксона на декабрьском турнире Rustlers со счетом 3: 2 в овертайме. «… Я думаю, что Кесслеру не повезло в этом спортзале. Это небольшое преимущество для Диксона на домашней площадке».

Диксон, который не боролся с Миссулы две недели назад, был просто счастлив вернуться на ковер и посоревноваться, сказал он.

Думал ли он об усталости на восьмой минуте?

— Я, правда, не думал, — признался Диксон. «Думаю, я просто делал то, к чему тренировался. Просто двигай ногами и продолжай идти».

Кизлер заморозил дуэль через два боя, менее чем за минуту связав Джакари Мерфи из CMR и сделав счет недосягаемым.

«Мне было приятно знать, что это был мой выпускной год, и заключить сделку», — сказал Кислер.

Бизон также получил булавки от Тайлера Шиллинга (120), Джаррена Комака (132) и Гейджа Бентли (152).

Ной Дэниелсон из CMR заработал булавку в весе 205 фунтов, как и 113-фунтовый Тиген Сауэрс.

Ни один из тренеров не был разочарован усилиями своей команды.

«Очевидно, что есть некоторые победы, которые мы хотели бы вернуть, но мы сильно отказались», — сказал тренер Rustler Аарон Дженсен. «Возможно, сейчас это лучшая команда в штате (Школа Грейт-Фоллс), и если вы можете держаться и быть конкурентоспособными, это должно быть то, что вы должны чувствовать себя хорошо и развивать дальше.»

Комак и Бизон наслаждались победой на вражеской территории.

«В любой среде Кросстауна, когда вы входите в другой спортзал — другой объект, другое поле, что угодно — все будут хотеть сделать все возможное там, — сказал тренер. — И я думаю, что сегодня вечером они приложили все усилия, и я думаю, что мы боролись довольно хорошо. Грейт-Фолс в следующие выходные, прежде чем команды соберутся в Биллингс и на турнир All-Class State Tournament в феврале.13-14.

Несмотря на тяжелое поражение в пятницу, Дженсен уверен, что его команда будет в порядке перед выходом в межсезонье. В конце концов, в этом году это была сильная сторона Rustlers.

«Мы чувствуем, что у нас был сильный сезон, особенно в турнирах, и мы хотим продолжать в том же духе», — сказал Дженсен. «… Двойные удары закончены. Речь идет о том, сколько вы можете пробить Биллингсу и сколько вы можете получить на подиуме».

У Бизонов на кону кое-что большее, например, защита пары титулов класса АА.

Кислер, занявший в прошлом году второе место в штате (182 балла) и ключевой винтик в колесе чемпионата, улыбнулся при мысли о еще одном турнире штата.

«Мы готовы, — сказал он, — и нам нужно продолжать усердно работать, чтобы заключить сделку».

Грейт-Фолс Хай 37, С.М. Рассел 22

103 — Калеб МакМиллен, GFH, дек. Девен Альтенберг, 2-0. 113 — Тиген Сауэрс, CMR, булавка Рассел Вайнхольц. 120 — Тайлер Шиллинг, GFH, контактный Таннер Товсон. 126 — Ной Дарнелл, CMR, дек.Калеб Шигли, 7-0. 132 — Джаррен Комак, GFH, булавка Джейк Артис. стр. 138 — Томми Макмиллен, GFH, дек. Дэвид Беннихофф, 9-2. 145 — Кейси Добсон, GFH, майор. дек. Таннер Фаррен, 10-1. 152 — Гейдж Бентли, GFH, булавка Макс Сечена, 1:50. 160 — Джаред Диксон, CMR, заб. Кесслер Леонард, 2-1 2 ОТ. 170 — Ник Грассиски, CMR, майор. дек. Чейз Шорт, 17–8 лет. 182 — Рэнди Кислер, GFH, булавка Джакари Мерфи. 205 — Ноа Дэниэлсон, CMR, булавка Пирсестон Кроуфорд. HWT — Colton Rue-Zindell, GFH, dec. Ник Норделл, 3-1.

CMR при сердечной недостаточности

Сердечная недостаточность (СН) — распространенный синдром, вызываемый множеством причин.Сердечно-сосудистый магнитный резонанс (CMR) — это метод медицинской визуализации со значительными преимуществами, позволяющий понять этиологию и патофизиологию СН у отдельного пациента, позволяющий назначить специфическую терапию и предсказать прогноз. В этой статье обсуждается разнообразная роль CMR при HF.

1. Введение

Сердечная недостаточность (СН) — это синдром, возникающий при любом сердечном заболевании, достаточно тяжелом, чтобы нарушать способность сердца поддерживать физиологическое кровообращение.Клинически он характеризуется рядом симптомов и признаков, большинство из которых связано с скоплением жидкости; особенно утомляемость, одышка, кашель и периферические отеки. Заболеваемость и смертность от СН высоки: более 24 000 смертей в год в Великобритании [1] и 30% смертность в течение 1 года после первой госпитализации [2]. В США в 1 из 8,6 свидетельств о смерти (282 754 смертей в год) упоминается СН [3]. Лечение СН включает профилактику, диагностику основной этиологии, лечение симптомов и предотвращение прогрессирования заболевания.Это может включать медикаментозную терапию, направленную на дезадаптивные процессы в рамках патофизиологии сердечной недостаточности — обычно блокаду ренин-ангиотензиновой системы, симптоматические препараты (например, диуретики) и немедикаментозное лечение (в частности, физические упражнения и диетические изменения). Также может быть уместна аппаратная терапия (ИКД, бивентрикулярный кардиостимулятор, вспомогательные желудочковые устройства), а на терминальной стадии может быть рассмотрена трансплантация сердца. Также доступна специфическая терапия с учетом этиологии СН.Распространенными причинами СН являются ишемическая болезнь сердца (в основном инфаркт, но с некоторой ролью ишемии миокарда), гипертоническая болезнь сердца, пороки клапанов сердца, диабет, миокардит, кардиомиопатии, кардиомиопатия, индуцированная тахикардией, и системные заболевания с сердечными проявлениями. У одного человека часто присутствует более одной этиологии. Распространенными сопутствующими факторами, усугубляющими симптомы у отдельных лиц, могут быть заболевания легких, ожирение, отсутствие тренировок и одновременные заболевания практически любой другой системы органов.

Систематизирован подход к проработке ВЧ. Диагноз синдрома основывается на анамнезе, клиническом обследовании, электрокардиографии, рентгенограмме грудной клетки и анализах крови (включая BNP и тесты на имитацию сердечной недостаточности — гипоальбуминемию, гипотиреоз и анемию). Визуализация при СН является сложной задачей и требует мультимодального подхода. Эхокардиография является исследованием первой линии для оценки анатомии, функции и динамики сердца. Это дешево, широко доступно и может быть сделано у постели больного.Однако он ограничен плохим качеством изображения у некоторых пациентов и дает очень мало информации о характеристиках тканей и коронарной анатомии. Сердечно-сосудистый магнитный резонанс (CMR) предоставляет дополнительные дополнительные данные о пациентах с СН, обеспечивая точную количественную оценку систолической дисфункции, определяя этиологию и прогноз, а также прогнозируя реакцию на терапию и выбирая терапию. Превосходное качество изображения, полученное с помощью МРТ, позволяет детально исследовать структуру и функцию сердца без необходимости применения ионизирующего излучения.Существуют также ключевые преимущества характеристики тканей (уникальные для CMR) и визуализации перфузии. Таким образом, оценка СН является одной из основных текущих ролей CMR в клинической медицине, поскольку пилотный регистр EuroCMR из 11 000 пациентов обнаружил, что наиболее частой причиной направления на CMR была оценка потенциального миокардита/кардиомиопатии [4]. В этом регистре CMR повлияла на ведение двух третей пациентов, и у 16% был поставлен новый кардиальный диагноз, который ранее не был очевиден.

Оценка коронарных артерий в настоящее время ограничивается оценкой мест отхождения и проксимальных путей с помощью МРТ. Небольшой калибр сосудов и движение во время сердечного цикла затрудняют оценку заболевания, ограничивающего кровоток, с использованием этого метода [5]. Поэтому КТ сердца или чрескожная ангиография необходимы для анатомической оценки почти всех пациентов с потенциальной коронарной болезнью.

В этом документе представлен обзор принципов CMR, а затем обсуждается его роль в конкретных условиях, которые могут вызывать СН.

2. Процесс CMR

CMR – это использование МРТ для визуализации сердца. Можно использовать любой современный МРТ-сканер, если установлены стробирование ЭКГ и специальные последовательности для работы сердца. Сканирование обычно выполняется во время нескольких 7–15-секундных задержек дыхания по стандартизированным протоколам в соответствии с показаниями к направлению [6, 7]. Первые 10 минут исследования МРТ всегда предназначены для оценки анатомии, структуры и функции сердца — исследования объема и функции. Обычно при этом используется двойная косая визуализация, ориентированная на длинную и короткую оси сердца, с использованием стационарной свободной прецессии (SSFP) ЭКГ со стробируемым кино.В результате получается хорошо воспроизводимый стереотипный набор изображений, которые получаются одинаковым образом во всех центрах CMR [8]. В конце почти любого МРТ-исследования проводится визуализация с поздним усилением гадолиния (LGE, см. ниже) для выявления рубца миокарда после инфаркта, кардиомиопатии или миокардита. В промежутке между ними могут использоваться дополнительные методы, в том числе скорость/поток крови в миокарде (например, для выявления шунтов, заболеваний клапанов), количественное определение сердечного железа (перегрузка железом), визуализация отеков (острый миокардит, саркоидоз, инфаркт), Т1-взвешенная визуализация. заболевания перикарда и новообразования), мечение (заболевания перикарда, диастология), визуализация в реальном времени во время дыхания (паралич диафрагмы, сужение перикарда), визуализация стресса (вазодилататорный или инотропный стресс при ишемии/гибернации), характеристика опухолевой ткани и ранняя постконтрастная визуализация. тромб, микроваскулярная обструкция).Типичный протокол ВЧ занимает 40 минут. Для получения более подробной информации см. Таблицу 1.



Последовательно используются , когда обычно используются Информация, полученная , полученная все будущие образы. Также позволяет оценить внесердечные структуры
Поперечно-грудной стек Все исследования Оценка внесердечных грудных структур
Сердечная длинная ось и короткая ось ЛЖ Оценка ПЖ Все исследования объемы, систолическая функция и регионарная аномалия движения стенки
Поток Заболевания клапанов/шунты Количественная оценка соотношения шунтов Qp : Qs.Количественное определение фракции регургитации клапана и скорости прямого потока.
Т1 взвешенных турбо спиновое эхо ARVC оценка Демонстрации миокарда жира
STIR Острый инфаркт миокарда и Миокардит Демонстрации отека миокарда
Т2 * Утюга перегрузки синдромов (например, , Beta Thalassemia major) Демонстрация и количественная оценка железа в миокарде и печени
Перфузия с гадолинием при первом прохождении
(с сосудорасширяющим стрессом и без него)
Ишемическая болезнь сердца, оценка сердечной массы Демонстрация областей ишемических дефектов миокард. Оценка васкуляризации сердечного образования
Усиленная гадолинием аортограмма Болезнь аорты Демонстрация расслоения/дилатации аорты.
Раннее гадолиние инверсионов инверсионов Оценка внутрибардиальной массы Демонстрация LV или левого придавления предсердий Тромб
Поздние гадолиния инверсионная инверсия Recovery почти все исследования Оценка инфаркта и жизнеспособности LV в ишемической болезни сердца.Оценка фиброза при кардиомиопатиях.

3. Gadolinium Enhancement Imaging

МРТ отлично подходит для различения различных мягких тканей на основе их магнитных свойств, описываемых временем релаксации T1, T2 и T2* Нормальный и аномальный миокард могут иметь разное время релаксации, но добавление контрастного вещества на основе гадолиния значительно увеличивает эти различия. Гадолиний хелатируется и ведет себя как пассивный внесосудистый внеклеточный контрастный агент.После внутривенного болюса учитываются три временные фазы. Первый проход может использоваться для визуализации перфузии и часто проводится во время сосудорасширяющего стресса для выявления ишемии. В ранние сроки после введения контраста сильно гиповаскулярные области не усиливаются (тромбоз или микроваскулярная обструкция при остром инфаркте миокарда). В поздней фазе (5 минут плюс после болюса) контраст задерживается в зонах инфаркта или очагового фиброза из-за более медленной кинетики контраста и большего объема распределения во внеклеточной воде, связанной с коллагеном.При визуализации с использованием чувствительной последовательности (восстановление инверсии) очаговый фиброз выглядит ярко — область позднего усиления гадолиния (LGE). Это можно оценить визуально или количественно на основе относительного усиления по сравнению с фоном [9]. Степень и характер LGE варьируются в зависимости от основного патологического процесса и часто имеют прогностическое значение и могут быть диагностическими для основной этиологии.

4. Безопасность CMR

Стернальные дуги и все сердечные протезы клапанов и сердечные стенты, используемые в Великобритании, безопасны для CMR на уровне 1.5 и 3 T. Многие внутрисосудистые клипсы небезопасны. Все ИКД и большинство кардиостимуляторов небезопасны из-за риска неисправности и значительного нагрева проводов кардиостимулятора. В настоящее время доступны условные кардиостимуляторы CMR (генератор и электроды) (рис. 1). Для подавляющего большинства пациентов контрастные вещества на основе гадолиния безопасны — безопаснее, чем контрасты на основе йода. Однако у пациентов с предполагаемой скоростью клубочковой фильтрации <30 мл/мин следует использовать только циклические контрастные вещества на основе гадолиния, и только после анализа риска и пользы и в минимальной дозе из-за возможности тяжелого состояния. нефрогенный системный фиброз (НСФ) [10].

5. Практические вопросы клинической практики

Наиболее распространенной причиной невыполнения МРТ-обследования является клаустрофобия. В одном исследовании это привело к тому, что 4,2% пациентов отказались от МРТ [11]. Тем не менее, при сканировании пациентов ногами вперед, в положении лежа, при периодическом использовании низких доз пероральных (или внутривенных) седативных средств и деликатном лечении почти все пациенты, поступающие в отделение, могут быть успешно просканированы. У некоторых пациентов с СН сканирование может быть затруднено либо из-за неспособности лежать ровно, либо из-за плохой задержки дыхания, либо из-за мерцательной аритмии с неконтролируемым желудочковым ритмом.Кинематографическая визуализация без селекции в реальном времени, параллельная визуализация, высокоэффективная последовательность, последовательности подавления аритмии и последовательности позднего усиления единичного кадра помогают преодолеть некоторые из этих трудностей. В некоторых случаях сканирование может быть отложено или повторено, когда у пациентов наступает клиническое улучшение, особенно если пациент не может лежать ровно из-за острой декомпенсации сердечной недостаточности.

6. МРТ при инфаркте миокарда
6.1. Острый инфаркт миокарда

МРТ можно безопасно проводить у пациентов после острого инфаркта миокарда и первичной ангиопластики, что помогает стратификации риска [12–15].Т2-взвешенная визуализация выявляет отек миокарда, позволяет проводить раннюю диагностику ишемии миокарда, области риска и спасения [16] и может дифференцировать острый и хронический инфаркт. Изменения T2* возникают при внутримиокардиальном кровоизлиянии при остром инфаркте, что является неблагоприятным прогностическим маркером [17–20]. Микроваскулярная обструкция, тканевой эквивалент явления no-reflow, может быть легко обнаружена с помощью МРТ. Это связано с неблагоприятным ремоделированием желудочков и клиническим исходом [21, 22]. В зонах микрососудистой обструкции может возникать кровоизлияние в миокард, что имеет нарастающий неблагоприятный прогноз [23].

После начала коронароокклюзии необратимое повреждение миокарда/некроз миоцитов развивается в виде трансмурального волнового фронта, который начинается в субэндокарде и постепенно движется к эпикарду [24]. LGE CMR может обнаруживать даже небольшие объемы очагового повреждения (порядка граммов) и идентифицировать субэндокардиальный рубец, который иначе не фиксируется региональной сократительной функцией или визуализацией SPECT [25]. Было показано, что объем LGE при остром инфаркте является сильным независимым предиктором как сердечной недостаточности, так и неблагоприятных исходов [26].

Превосходное пространственное разрешение и широкое поле зрения при МРТ также позволяют идентифицировать осложнения острого инфаркта, включая тромб, истинную или ложную аневризму, поражение папиллярных мышц и дефект межжелудочковой перегородки.

6.2. Хронический инфаркт миокарда (рис. 2)

Использование МРТ при хроническом инфаркте миокарда помогает принимать решения о лечении и реваскуляризации. Помимо просмотра изображений перфузии в покое, визуализацию можно выполнять во время сосудорасширяющего стресса для определения резерва кровотока.Таким образом, можно наблюдать дефекты перфузии, и их причина может быть выяснена путем сравнения изображений LGE и региональных аномалий движения стенок при киносъемке. Стресс-МРТ с низкими дозами добутамина также можно использовать для оценки сократительного резерва миокарда.

Дисфункция левого желудочка, вторичная по отношению к ишемической болезни сердца, обычно либо обратима, как при ишемии, либо потенциально необратима, как при трансмуральном инфаркте миокарда. Поскольку ишемическая кардиомиопатия потенциально обратима, чрезвычайно важна оценка жизнеспособности миокарда.CMR может оценить несколько маркеров жизнеспособности миокарда в одном исследовании [27].

Инфаркт миокарда имеет характерную картину LGE из-за волнового фронта некроза миокарда. Это всегда затрагивает субэндокард в центре инфаркта, хотя может быть трансмуральным. Трансмуральное исследование предсказывает потенциальное функциональное восстановление, но с серой зоной 50% восстановления трансмурального инфаркта с реваскуляризацией предсказать труднее [28]. Низкие дозы добутамина могут предоставить дополнительную информацию.

Выявление жизнеспособного (темного на поздних гадолиниевых изображениях) миокарда у пациента с регионарной или глобальной систолической дисфункцией левого желудочка на фоне ишемической болезни сердца может свидетельствовать о гибернации, оглушении, дилатационной кардиомиопатии или диссинхронии [28–30]. Такой миокард может функционально восстанавливаться со временем (оглушение), реваскуляризация (гибернация) или ресинхронизация (см. ниже). Кроме того, медикаментозная терапия (в частности, бета-блокаторы) с большей вероятностью улучшает сердечную функцию в присутствии живого, но дисфункционального миокарда.

7. МРТ при наследственной кардиомиопатии (рис. 3 и 4)
7.1. Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП)

Это аутосомно-доминантное заболевание, приводящее к необъяснимой гипертрофии левого желудочка, может проявляться рядом различных клинических фенотипов и у некоторых пациентов может приводить к развитию СН и внезапной смерти [31]. CMR является важным исследованием в его разработке. Кинематографические изображения высокого разрешения позволяют точно оценить гипертрофию, что особенно полезно при апикальной гипертрофии, которую трудно визуализировать с помощью эхокардиографии [32].Сложная обструкция выходного тракта левого или правого желудочка хорошо визуализируется для планирования вмешательства. Визуализация с гадолинием при первом прохождении может показать дефекты перфузии, в то время как последовательности LGE показывают количество и распределение фиброза, что предсказывает будущую СН [33]. В отличие от ишемической кардиомиопатии, паттерн позднего усиления не следует коронарному распределению и редко затрагивает субэндокард. МРТ также может идентифицировать фенокопии (или генокопии) ГКМП с характерными признаками болезни Андерсона-Фабри (такими как базальное нижнелатеральное позднее усиление средней стенки) и амилоидозом (различная кинетика гадолиния с глобальным субэндокардиальным усилением), оба из которых могут иметь специфические терапевтические возможности. 34].

7.2. Семейная дилатационная кардиомиопатия (FDCM)

FDCM характеризуется дилатацией и поражением левого желудочка (ЛЖ) на фоне семейного анамнеза [35]. CMR обеспечивает точную оценку объемов, массы и систолической функции ЛЖ и правого желудочка (ПЖ). Около 35% пациентов с FDCM будут иметь LGE средней стенки миокарда, с некоторыми доказательствами того, что это является фактором риска внезапной сердечной смерти и желудочковой аритмии [36]. Паттерн LGE иногда может быть полезен для предположения лежащей в основе генетической основы FDCM, при дистрофинопатиях, часто демонстрирующих усиление базального нижнелатерального сегмента [37].Это также может помочь исключить фенокопии FDCM, особенно ишемическую кардиомиопатию у пожилых пациентов.

7.3. Аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка (АКПЖ)

Это заболевание характеризуется фиброзно-жировой инфильтрацией правого или обоих желудочков [38]. Он может проявляться внезапной сердечной смертью, хотя на поздних стадиях может вызвать бивентрикулярное систолическое нарушение и, следовательно, СН. Это заболевание сложно диагностировать, поскольку оценка правого желудочка с помощью эхокардиографии затруднена и ограничена из-за его сложной и изменчивой геометрии.Несколько плоскостей изображений, которые можно выполнить во время CMR, делают оценку правого желудочка менее надежной. В недавно опубликованных руководствах международной целевой группы особое внимание уделяется оценке регионарных аномалий движения стенок, объемов и фракции выброса ПЖ [39]. Хотя это и не упоминается в критериях рабочей группы, МРТ также может быть использована для выявления областей миокардиальной фиброзно-жировой инфильтрации [40].

7.4. Неуплотнение левого желудочка (LVNC)

Это заболевание характеризуется наличием утолщенного эндокарда с выраженной трабекуляцией и глубокими углублениями, сообщающимися с полостью ЛЖ [41].В некоторых случаях это может привести к СН из-за систолического нарушения ЛЖ. Эхокардиография без контрастирования ограничена в оценке LVNC, так как верхушка LV часто плохо визуализируется. Кинематографическая МРТ-визуализация обеспечит превосходное изображение верхушечного эндокарда ЛЖ, а ранняя и поздняя контрастная визуализация с гадолинием позволят оценить наличие тромба. Однако в настоящее время LVNC является сложным и часто спорным диагнозом, особенно из-за широкой вариабельности нормы, и нет единого мнения по диагностическим критериям [42].

8. CMR при внутрисердечном шунтировании (рис. 5) и других врожденных пороках сердца

Сердечная недостаточность является последним общим путем для многих типов врожденных пороков сердца. МРТ может помочь в морфологической диагностике, функциональной оценке, ангиографии, характеристике кровотока и ткани, мониторинге функции желудочков и отслеживании изменений во времени. Анализ кровотока позволяет обнаружить шунт — соотношение > 1,5 считается значимым и может привести к возникновению симптомов у пациента (включая симптомы сердечной недостаточности) на каком-то этапе [43].Затем видеосъемку можно использовать для демонстрации анатомии шунта, включая ДМПП, ДМЖП, аномальный отток легочных вен и более сложные заболевания [44]. МРТ является золотым стандартом для исследования сложных заболеваний, и ее использование значительно снизило потребность в инвазивной ангиографической оценке [45]. Его основное ограничение заключается в невозможности прямого измерения давления и, следовательно, невозможности прямой оценки легочного сосудистого сопротивления.

9. CMR при заболеваниях перикарда

Заболевания перикарда, в частности ограничения перикарда, могут вызывать СН при сохраненной фракции выброса, но с нарушением наполнения сердца [46]. CMR может определить анатомию утолщения перикарда; локальные и системные функциональные последствия (например, прикрепление перикарда к миокарду, выпоты) и неколичественная гемодинамика сужения перикарда с желудочком: взаимодействие желудочков либо в покое, либо при киносъемке в реальном времени во время вдоха (где преимущественное заполнение одного желудочка из-за дыхания ограничивает другой, с явным ассоциированным искривлением перегородки) [47-49]. Оценку кальцификации перикарда лучше проводить с помощью компьютерной томографии.

10. МРТ при пороках клапанов сердца

Эхокардиография является тестом первой линии при пороках клапанов сердца, обеспечивающим превосходную оценку гемодинамики и анатомии у большинства пациентов. CMR имеет добавочное значение, особенно при плохом эхокардиографическом окне [50].

Киновизуализация позволит точно оценить размер и функцию желудочка, что может быть важно при принятии решения о хирургическом вмешательстве при клапанном пороке [51]. Он также обеспечит высококачественную визуализацию анатомии клапана, что позволит выполнить точную планиметрию аортального клапана.При заболеваниях аортального клапана видеоизображение и аортография с усилением гадолинием покажут анатомию аорты в трех измерениях. МРТ также очень полезна для оценки заболевания клапана легочной артерии, которое может быть затруднено при эхокардиографии.

Последовательности потоков позволят рассчитать долю регургитации при регургитации клапана и максимальную скорость прямого потока при стенозе [52, 53].

11. МРТ при специфических приобретенных кардиомиопатиях (рис. 6)
11.1. Саркоидоз

В грудной клетке саркоидоз обычно проявляется поражением легких, лимфатических узлов или сердца. Данные вскрытия показали, что вовлечение сердца может происходить в 30% случаев [54]. Оценка CMR может показать экстракардиальное заболевание. Если присутствует поражение сердца, Т2-взвешенные последовательности могут выделить области острого воспаления. Последовательности LGE будут показывать усиление в областях заболевания, которое обычно многоочаговое и в средних или субэпикардиальных слоях [55]. У пациентов, которым требуется эндомиокардиальная биопсия для постановки диагноза, есть некоторые доказательства того, что нацеливание на области с LGE увеличивает диагностическую ценность процедуры [56].

11.2. Миокардит

Это состояние вызывается воспалением миокарда, чаще всего в результате инфекции [57]. Он может прогрессировать и привести к дилатационной кардиомиопатии и, следовательно, к сердечной недостаточности [58]. Т2-взвешенные последовательности CMR покажут области острого воспаления. LGE выявит области некроза или сильного отека. Это чаще всего наблюдается в септальной или базальной нижнелатеральной стенке в среднем или субэпикардиальном слоях [59]. Миокардит является частой находкой при МРТ у пациентов с болью в груди и ЭКГ/биомаркерами, указывающими на инфаркт миокарда, но с нормальной коронарной ангиограммой. Одно из недавних исследований показало, что у 60% пациентов с подобным заболеванием был миокардит [60]. У таких пациентов может не быть какой-либо региональной аномалии движения стенки, поэтому характеристика ткани с помощью МРТ является единственным неинвазивным методом постановки диагноза.

11.3. Перегрузка железом

Наиболее частой причиной кардиомиопатии, связанной с перегрузкой железом, являются повторные переливания крови у пациентов с большой бета-талассемией. Это приводит к 50% смертности у пациентов в возрасте до 35 лет [61].CMR позволяет точно определить уровень сердечного железа с помощью метода звезды T2 [17]. Это позволяет выявить пациентов с риском развития сердечной недостаточности, что позволяет проводить более агрессивную терапию хелаторами железа.

11.4. Кардиальный амилоидоз

Поражение сердца часто встречается у пациентов с AL или TTR амилоидозом. Присутствие амилоидного белка приводит к ускоренному удалению гадолиния из крови и повышенному поглощению миокардом, так что в миокарде его больше, чем в пуле крови [62]. Это изменение кинетического поведения гадолиния почти уникально для амилоидоза. Паттерн LGE при амилоидозе часто является субэндокардиальным и наблюдается в виде круга по всему ЛЖ. Это согласуется с гистологическими данными, демонстрирующими, где происходит отложение сердечного амилоида [63].

11.5. Eosinophilic Diseases

Кардиальная гиперэозинофилия (например, злокачественная, по Леффлеру, по Черггу-Строссу) вызывает эндомиокардиальный фиброз, заболевания клапанов и дисфункцию папиллярных мышц, диастолическую дисфункцию, образование внутрисердечных тромбов и сердечную недостаточность.Они очень характерны и хорошо диагностируются, за ними следует МРТ с использованием Т2-взвешенных изображений, методов раннего и позднего гадолиния [64, 65].

11.6. Болезнь Шагаса

Эндемичная в Южной Америке, хроническая фаза может привести к сердечной недостаточности [66], характеризующейся фиброзом миокарда, иногда имитирующим инфаркт. CMR LGE встречается часто, и степень LGE коррелирует с тяжестью заболевания [67].

12. МРТ и бивентрикулярная стимуляция

Сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ) с использованием бивентрикулярной стимуляции широко используется для лечения пациентов с СН и ограничивающими симптомами [68].До 1/3 пациентов не реагируют, несмотря на стратификацию по продолжительности QRS на ЭКГ. Результаты использования эхокардиографических маркеров диссинхронии неоднозначны [69]. CMR cine и taging последовательности исследуются [70], но одним многообещающим маркером является нагрузка на желудочки и их распределение. Большое количество рубцов предсказывает отсутствие ответа, и, что более важно, задний рубец (расположение отведения ЛЖ) практически исключает ответ [71]. С помощью МРТ также можно определить анатомию ветви коронарного синуса ЛЖ, чтобы нацелить отведение ЛЖ от областей рубца [72].

13. Выводы

Заболеваемость СН остается высокой во всем мире. CMR с использованием методов, описанных выше, зарекомендовал себя как золотой стандарт неинвазивного метода фенотипирования этого состояния, обеспечивая важную информацию как об этиологии, так и о патофизиологии этого синдрома у отдельных пациентов.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.